臨床診斷與頭影測(cè)量分析4（病例1.3）

病例1.3一名患有骨質(zhì)疏松的45歲女性，口服雙磷酸鹽，I類錯(cuò)牙合畸形。她的臨床病史對(duì)她的正畸治療有什么影響？雙磷酸鹽對(duì)她的治療主要產(chǎn)生兩個(gè)重要影響。頜骨的骨壞死是其中之一，較為少見(jiàn)但很嚴(yán)重；第二是牙齒發(fā)育受到影響。因此在治療開(kāi)始前要將情況告知患者；另外最好與患者的內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后確定治療方案。因?yàn)殡p磷酸鹽的半衰期較長(zhǎng)，所以暫時(shí)性的停藥作用甚微。最好避免使用侵入性的治療措施，例如拔牙和微種植體支抗。如果需要擴(kuò)展間隙，可以通過(guò)橫向擴(kuò)弓、前后向擴(kuò)弓和鄰面去釉來(lái)獲得。或者可以選擇一種折中的方案來(lái)避免拔牙，同時(shí)縮短矯治時(shí)間。另

種植體進(jìn)入上頜竇

問(wèn)題和討論在外院進(jìn)行上頜竇提升術(shù)7~8個(gè)月后，二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)種植體松動(dòng)，在去除種植體時(shí)發(fā)生種植體進(jìn)入上頜竇的情況。被介紹來(lái)我院就診，于當(dāng)日進(jìn)行了進(jìn)入竇種植體的去除術(shù)（圖1、圖2）。圖1 來(lái)院時(shí)的曲面斷層影像。圖2 來(lái)院時(shí)的CBCT影像。處理方法本病例準(zhǔn)備采用上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗術(shù)方法取出種植體。在患者拍攝曲面斷層和CBCT前，讓患者站起，前屈并左右搖晃頭。因?yàn)槎鄶?shù)口腔科醫(yī)生讓患者處水平位置進(jìn)行治療，種植體常落入上頜竇后部，所以要盡可能將種植體移動(dòng)至方便取出的上頜竇前方。還有手術(shù)進(jìn)行時(shí)，為防止種植體移位，患者拍攝曲面斷層和

正畸種植體支抗手術(shù)有哪些適應(yīng)癥？

（1）嚴(yán)重?fù)頂D或嚴(yán)重牙弓前突病例，不允許支抗磨牙些許遷移時(shí)。（2）前牙排擠或后移時(shí)后牙支抗不足，口外弓患者不能合作時(shí)。（3）后牙前移時(shí)或后牙遠(yuǎn)中移動(dòng)時(shí)，前牙支抗不足時(shí)。（4）嚴(yán)重骨性開(kāi)牙合，牙合平面傾斜、因?qū)ρ篮涎廊笔パ郎扉L(zhǎng)等需要絕對(duì)壓低后牙時(shí)。（5）骨性深覆牙合需要絕對(duì)低壓下前牙、露齦笑需要絕對(duì)低壓上前牙時(shí)。（6）中線明顯偏斜時(shí)。（7）因牙周痛、牙缺失、牙位置不適缺少足夠數(shù)量支抗牙時(shí)。來(lái)源于口腔領(lǐng)航

兩次手術(shù)法植入植體后數(shù)天，覆蓋螺絲暴露

問(wèn)題和討論(左上第四顆牙)拔牙后即刻種植，（左上第五、六顆牙）位置用β-TCP做上頜竇內(nèi)提升同期植入種植體的病例（圖1）。

北一種植#下頜磨牙區(qū)植入種植體造成舌側(cè)穿孔

問(wèn)題和討論來(lái)自于外院的下頜左側(cè)種植病例，術(shù)前X線片診斷嵴頂距下頜神經(jīng)管骨量充分，一次手術(shù)方法植入種植體，第2天頦孔區(qū)有輕微感覺(jué)異常，手術(shù)醫(yī)生了解后只是讓隨診觀察，但4個(gè)月后癥狀沒(méi)有改善，來(lái)我院要求進(jìn)一步檢查。處理方法利用曲面斷層及CBCT檢查埋入部位情況，雖未出現(xiàn)與主訴相關(guān)的神經(jīng)損傷，但無(wú)意中卻發(fā)現(xiàn)了種植體的舌側(cè)穿孔（圖1、圖2）。圖1 術(shù)后的曲面斷層影像。圖2 術(shù)后的CBCT影像。雖不能確定是裂鉆備洞還是植入種植體所造成的穿孔，但從4個(gè)月的病情的發(fā)展看，考慮可能是術(shù)中的舌下動(dòng)脈損傷導(dǎo)致口底軟組織內(nèi)出血而造成的感覺(jué)

下頜磨牙區(qū)植入種植體造成舌側(cè)穿孔

問(wèn)題和討論來(lái)自于外院的下頜左側(cè)種植病例，術(shù)前X線片診斷嵴頂距下頜神經(jīng)管骨量充分，一次手術(shù)方法植入種植體，第2天頦孔區(qū)有輕微感覺(jué)異常，手術(shù)醫(yī)生了解后只是讓隨診觀察，但4個(gè)月后癥狀沒(méi)有改善，來(lái)我院要求進(jìn)一步檢查。處理方法利用曲面斷層及CBCT檢查埋入部位情況，雖未出現(xiàn)與主訴相關(guān)的神經(jīng)損傷，但無(wú)意中卻發(fā)現(xiàn)了種植體的舌側(cè)穿孔（圖1、圖2）。圖1 術(shù)后的曲面斷層影像。圖2 術(shù)后的CBCT影像。雖不能確定是裂鉆備洞還是植入種植體所造成的穿孔，但從4個(gè)月的病情的發(fā)展看，考慮可能是術(shù)中的舌下動(dòng)脈損傷導(dǎo)致口底軟組織內(nèi)出血而造成的感覺(jué)

口腔黏膜病患者種植治療是否受影響？

  德國(guó)與泰國(guó)一項(xiàng)聯(lián)合研究顯示，對(duì)于口腔黏膜扁平苔蘚(OLP)、舍格倫綜合征(SJS)、大皰性表皮松解癥(EB)和系統(tǒng)性硬皮病(SSC)患者，種植修復(fù)治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)治療指南。然而，對(duì)于口腔黏膜扁平苔蘚、舍格倫綜合征、大皰性表皮松解癥和系統(tǒng)性硬皮病患者，種植體植入治療似乎沒(méi)有受到嚴(yán)格的限制或禁忌。種植體存留率與無(wú)口腔黏膜病患者的存留率相似。對(duì)于口腔黏膜健康的患者，推薦依據(jù)種植修復(fù)的治療指南進(jìn)行治療。該論文2015年12月21日在線發(fā)表于于《口腔康復(fù)雜志》(J Oral Rehabil)。研究

頦神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)異常

問(wèn)題和討論來(lái)自外院的(左下第七顆牙)位置種植病例。術(shù)前X線片診斷嵴頂距下頜神經(jīng)管的距離充足。常規(guī)兩次手術(shù)的方法植入1顆種植體。術(shù)后第2天，右側(cè)頦神經(jīng)區(qū)域感覺(jué)異常來(lái)本院診療，曲面斷層和CBCT影像顯示，種植體的尖端接觸到了下頜神經(jīng)管（圖1、圖2）。圖1 植入后的曲面斷層影像。圖2 植入后的CBCT影像。處理方法立即用植入工具反轉(zhuǎn)取出種植體，同時(shí)開(kāi)始給予恢復(fù)代謝藥、末梢神經(jīng)障礙治療藥物、類固醇類藥物治療及近紅外線照射物理療法。在此基礎(chǔ)上，從取出種植體1周開(kāi)始，每周2次星狀神經(jīng)節(jié)阻斷治療，共20次。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的藥物和物理

器械或種植體部件的誤吞

病因有些器械如螺絲刀或是種植體的部件，在口內(nèi)戴入或取出時(shí)，有可能掉落患者口中。這些東西如果落到口腔后部，患者會(huì)無(wú)意中將其吞下。預(yù)防和處理良好的外科技術(shù)，包括在口腔內(nèi)戴入一些小器械、螺絲、基臺(tái)或種植體時(shí)，使用喉部填塞物，是避免誤吞和誤吸的最好方法。在方向指示器上拴上牙線，可以在其移位時(shí)，或落到舌上或舌下時(shí)，輕而易舉地將其取回。應(yīng)始終將牙線拴在螺絲刀上，以使其從手上滑落時(shí)能順利取回（圖10.41）。喉部填塞物或是喉鏡對(duì)于插管的患者也是有用的。圖10.41 圖示為采用牙線固定的螺絲刀，注意到圖中也使用了喉部填塞物，以防止

上頜竇內(nèi)種植體周圍植骨生成的骨量出現(xiàn)吸收消失

問(wèn)題和討論患者10年前，在外院于( 左上第六顆牙)區(qū)行上頜竇底提升術(shù)同期植入種植體，經(jīng)過(guò)10年上頜竇內(nèi)生成骨完全吸收消失了（圖1）。患者此次來(lái)院是因?yàn)猷徰? 左上第五顆牙) 不能保存，希望行種植修復(fù)治療。圖1 術(shù)前牙片。由于上頜竇底黏膜提升植骨術(shù)而在上頜竇內(nèi)生成的骨已完全消失。問(wèn)題是若考慮在( 左上第五顆牙)區(qū)植入種植體，就必須進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)。因此，在( 左上第六顆牙) 區(qū)種植體周圍也有必要同時(shí)再次行上頜竇底提升術(shù)。治療計(jì)劃是拔除( 左上第五顆牙)，保存( 左上第六顆牙) 區(qū)種植體，同時(shí)行上頜竇底提升術(shù)，然后同

瘺管

病因單冠、修復(fù)體或修復(fù)體部件需要用螺絲連接于種植體上，如果螺絲發(fā)生松動(dòng)或折斷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)瘺管（圖10.39）。瘺管的位置通常與發(fā)生機(jī)械問(wèn)題的部位在同一個(gè)水平上。對(duì)于粘結(jié)固位的冠和修復(fù)體，當(dāng)多余的粘結(jié)劑滯留在齦下時(shí)，也可發(fā)生瘺管（圖10.40a，b）。如果修復(fù)體邊緣位于齦下較深的位置，多余的粘結(jié)劑難以去盡，瘺管病變會(huì)更嚴(yán)重。圖10.39 右下頜種植體頰側(cè)瘺管。圖10.40 （a）粘結(jié)在種植體基臺(tái)上的中切牙冠周圍出現(xiàn)瘺管。（b）將冠取下，去除殘留在齦下的樹(shù)脂粘結(jié)劑。對(duì)兩階段式種植手術(shù)而言，如果種植體的封閉螺絲沒(méi)有擰緊，在

種植體接觸鄰牙牙根

問(wèn)題和討論(右下第四顆牙)區(qū)植入種植體的病例。術(shù)前曲面斷層片顯示（圖1），在(右下第五顆牙) 已經(jīng)植入了種植體，雖然與鄰牙稍微有些接近，但仍有足夠的骨量，是一個(gè)簡(jiǎn)單病例。隨后(右下第四顆牙)因?yàn)楦郯纬?個(gè)月后埋入種植體，在種植體埋入前，用顯微鏡觀察制備好的種植體窩洞，未見(jiàn)鄰牙牙根暴露。但植入后的曲面斷層顯示（圖2），種植體近中傾斜，能觀察到已經(jīng)與(右下第三顆牙) 根尖接近，術(shù)后1周拆線時(shí)，患者無(wú)主觀癥狀。術(shù)后10天，(右下第三顆牙)在咬合與叩診時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)不適感。14天后，持續(xù)表現(xiàn)叩診、咬合的不適感。牙片顯示（

修復(fù)體造成的生物并發(fā)癥--牙齦炎癥和增生

牙齦炎癥和增生病因當(dāng)種植覆蓋義齒的連接桿（圖10.36），或種植固定全口義齒的支架，太接近組織時(shí)，種植體周圍可出現(xiàn)牙齦炎癥和增生。當(dāng)患者口腔衛(wèi)生不良時(shí)，任何類型的修復(fù)體都可見(jiàn)到這種情況。此外，松動(dòng)和/或折斷的螺絲可引起大量細(xì)菌聚集，因而產(chǎn)生牙齦的炎癥反應(yīng)（圖10.37a～e）。有文獻(xiàn)報(bào)道，軟組織的并發(fā)癥在上頜更為常見(jiàn)，這可能與上頜可用的垂直向空間減少有關(guān)。與其他的種植修復(fù)方式相比，牙齦炎癥和增生更常見(jiàn)于種植覆蓋義齒（19%的患者）和種植全口固定義齒（11%的患者）。 圖10.36 上頜種植覆蓋義齒的種植體

美學(xué)并發(fā)癥

病因根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，固定全口義齒、固定局部義齒和單冠都可能出現(xiàn)美學(xué)并發(fā)癥。在種植修復(fù)時(shí)，上頜前牙區(qū)的美學(xué)并發(fā)癥是最常見(jiàn)的難題。造成美學(xué)問(wèn)題的原因包括外形、比色、牙間隙和牙齦萎縮。 其他的美學(xué)問(wèn)題與種植體植入位置不當(dāng)（圖10.20a，b），以及植入前存在骨吸收有關(guān)。骨吸收的存在使種植體無(wú)法植入到理想位置，造成單冠之間或是固定局部義齒的橋體之間存在頸部間隙（圖10.21）。 圖10.20 （a）中切牙種植體的位置太偏唇側(cè)，采用定制的基臺(tái)盡可能補(bǔ)償頰側(cè)的錯(cuò)位。（b）一并更換相鄰的兩個(gè)冠修復(fù)體以獲得更滿意

語(yǔ)音并發(fā)癥

病因根據(jù)研究報(bào)道，全口固定義齒、覆蓋義齒和局部固定義齒都可能產(chǎn)生語(yǔ)音問(wèn)題。與其他部位相比，存在骨吸收的上頜前牙區(qū)，語(yǔ)音問(wèn)題更常見(jiàn)（圖10.18a）。在原來(lái)采用傳統(tǒng)的修復(fù)體可完全封閉的區(qū)域，因種植修復(fù)而留出開(kāi)放的間隙，使患者出現(xiàn)語(yǔ)音障礙。種植體植入不當(dāng)也可引起語(yǔ)音問(wèn)題（圖10.18b）。 圖10.18 （a）8顆種植體支持的上頜全口固定義齒（烤瓷）。因?yàn)樯项M骨的吸收，種植體需要偏舌側(cè)植入，這使患者必須要花時(shí)間去適應(yīng)發(fā)音。（b）下頜種植體過(guò)于偏舌側(cè)植入造成語(yǔ)音問(wèn)題。 預(yù)防和處理對(duì)全口無(wú)牙頜患者來(lái)說(shuō)，

#北一種植#顴骨種植體植入術(shù)

   由于種種原因所致的上頜骨后牙區(qū)嚴(yán)重萎縮，是臨床上非常棘手的種植病例，盡管有許多 方法試圖克服這一困難，如上頜竇開(kāi)窗植骨、大塊自體骨移植等，但治療周期均較長(zhǎng)，從治療開(kāi)始到結(jié)束常常需要1年以上的時(shí)間，另外進(jìn)行大型植骨手術(shù)不得不從身體其他部分取骨，相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生和遠(yuǎn)期效果的不確定性使此類患者承受了更大的痛苦。近年來(lái)，Branemark等研制了專門(mén)用于顴骨區(qū)植入的種植體，稱為顴種植體。顴種植體的主要優(yōu)點(diǎn)一是避免大量植骨手術(shù)；二是治療周期縮短，一般三個(gè)月內(nèi)就能恢復(fù)咀嚼功能。條件合適的患者甚至可以

北一種植#支抗種植體植入術(shù)

   1945年Gainsforth最早進(jìn)行了種植體作為支抗的研究，但未能獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果。直至70年代末，在骨結(jié)合的理論指導(dǎo)下，牙種植體作為正畸支抗再次被應(yīng)用于正畸領(lǐng)域。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，種植支抗不但能完成牙齒助萌、牙列擁擠、深覆頜深覆蓋等畸形的正畸治療，而且還能保持支抗種植體的自身穩(wěn)定性，在完成正畸治療后直接進(jìn)行牙齒修復(fù)體的永久修復(fù)。1、手術(shù)指征（1)強(qiáng)支抗關(guān)閉拔牙間隙：在成人正畸治療、牙槽前突患者治療中更適宜（2)壓低局部伸長(zhǎng)牙齒：主要適用于長(zhǎng)期后牙缺失，對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，恢復(fù)垂直

#北一種植#口腔種植體基臺(tái) （基臺(tái)固位螺絲）

如果忽視種植系統(tǒng)中這個(gè)微小，但是關(guān)鍵的零件，醫(yī)生和患者將面臨嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。修復(fù)螺絲不恰當(dāng)?shù)氖褂脮?huì)給種植部分，種植體周圍的骨及最終的修復(fù)體帶來(lái)有害的影響。不同制造商的修復(fù)螺絲有著不同的形狀，尺寸，材質(zhì)，規(guī)格，理解材料的物理和機(jī)械性能對(duì)于合理的種植體 - 基臺(tái)連接設(shè)計(jì)和最終的種植成功都是至關(guān)重要的。盡管我們付出了最大的努力，修復(fù)體和失敗仍偶爾發(fā)生，這一章節(jié)也會(huì)討論取出折斷螺絲和滑扣螺絲的方法。基本術(shù)語(yǔ) 扭矩：扭矩是指使用牛頓 - 厘米 （N . cm）的單位來(lái)計(jì)量沿某一個(gè)軸向旋物體的力的趨勢(shì)。在種植牙科領(lǐng)域，這

六類口腔科術(shù)后醫(yī)囑

一、種植體植入術(shù)后1.術(shù)后局部咬紗布半小時(shí)止血，并按醫(yī)囑服藥，手術(shù)當(dāng)天冰袋局部冷敷。2.手術(shù)當(dāng)天勿進(jìn)熱食和硬食，保持口腔清潔，不飲酒，控制吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。二、拔牙術(shù)后1.咬住紗布或棉卷半小時(shí)后輕輕吐出。2.拔牙當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)不能漱口及刷牙，以防出血。3.拔牙后2小時(shí)方可進(jìn)食，手術(shù)當(dāng)天食物不宜過(guò)硬或過(guò)熱。4.拔牙當(dāng)天口水中常常藕少量血絲，屬正常。三、牙體充填術(shù)后1.汞合金修復(fù)：充填后2小時(shí)不能進(jìn)食，2-24小時(shí)內(nèi)科用健側(cè)咀嚼，24小時(shí)候可正常咀嚼。2.復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)術(shù)：治療完畢后即可進(jìn)食，患牙避免咬堅(jiān)硬食物。3.暫

螺絲松動(dòng)與斷裂

病因?qū)τ谠缙谠O(shè)計(jì)的螺絲，大部分的螺絲松動(dòng)，是由于在旋緊螺絲的過(guò)程中，缺乏傳導(dǎo)特定扭力的裝置。當(dāng)修復(fù)體就位不良時(shí)，也會(huì)發(fā)生螺絲松動(dòng)與（或）斷裂。一個(gè)研究評(píng)估了種植體全口固定義齒的支架與種植體之間的垂直高度差異的影響。發(fā)現(xiàn)當(dāng)兩者存在100mm和175mm的高度差異時(shí)，修復(fù)體的螺絲會(huì)不穩(wěn)定。目前提倡的修復(fù)體就位的標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)手動(dòng)擰緊螺絲后，使用扭矩裝置旋緊螺絲直至預(yù)定扭矩水平時(shí)，螺絲旋轉(zhuǎn)的角度僅為1/4圈（90°）。過(guò)大的咬合力以及懸臂，同樣可造成螺絲松動(dòng)和折斷。預(yù)防與處理預(yù)防螺絲松脫和折斷的最佳方法，是確保無(wú)論使