正畸文獻(xiàn)閱讀--剖析合板part 2

氣道開(kāi)放

口腔睡眠裝置能垂直移動(dòng)下頜，開(kāi)放氣道。這個(gè)位置還有助于口咽呼吸道組織變得更加堅(jiān)硬，因此它們不太可能塌陷。口腔睡眠裝置也會(huì)將舌頭向前拉。

血氧飽和度的降低，即使降低2％-4％，也會(huì)刺激大腦。血氧飽和度降低是促進(jìn)磨牙癥和睡眠中斷的最重要因素之一。口腔睡眠裝置通過(guò)增加氧氣流量，有助于減少磨牙。

如果睡眠呼吸暫?；颊邲](méi)有TMD或TMJ問(wèn)題，則由口腔睡眠裝置造成的創(chuàng)傷可能很小。睡眠裝置通常每天使用6-8小時(shí)，而ARA則全天使用（在某些情況下甚至在進(jìn)食時(shí)）。佩戴的時(shí)長(zhǎng)和咬緊的程度使得ARA比口腔睡眠裝置更具創(chuàng)傷性。一些口腔睡眠裝置的設(shè)計(jì)比其他一些創(chuàng)傷小得多，特別是那些可以最大限度地減少顳肌肉活動(dòng)的器械。

觸發(fā)點(diǎn)

大約90％的肌肉緊張型頭痛來(lái)自頸部和肩部。大多數(shù)患有下頜疼痛的患者也有頸肩痛，這可能會(huì)導(dǎo)致頭痛。頸部和肩部肌肉通常很容易受壓并呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀區(qū)域。如前所述，這些結(jié)被稱為觸發(fā)點(diǎn)，是由交感神經(jīng)系統(tǒng)維持的緊張的易激惹和易缺血的肌肉組織帶。觸發(fā)點(diǎn)可能引起的放射性疼痛。頸神經(jīng)和第五顱神經(jīng)在顱神經(jīng)V的脊髓核（位于C1至C4并且可能較低）處結(jié)合，在通過(guò)丘腦后將疼痛信息發(fā)送至皮層。

雖然合板可以緩解頭痛，但是在治療肌肉緊張型和偏頭痛方面真正的挑戰(zhàn)是消除頸部和肩部的肌肉觸發(fā)點(diǎn)和緊繃的肌肉。作者認(rèn)為，睡眠期間適當(dāng)?shù)难躏柡投龋己玫乃献饔?，麻醉劑的缺乏以及良好的姿?shì)對(duì)控制偏頭痛至關(guān)重要。

合板本身不會(huì)防止頭痛，必須提供頸部和肩部肌肉的輔助療法。姿勢(shì)咨詢-包括工作時(shí)的姿勢(shì)，休閑和睡眠-對(duì)于保持這些肌肉免受過(guò)度活動(dòng)至關(guān)重要。觸發(fā)點(diǎn)注射局部麻醉劑，無(wú)血管收縮劑，然后拉伸，是一種很好的輔助治療。肌肉松弛劑和抗炎藥物只能緩解癥狀。

咬合

作為TMD（尤其是TMJ）問(wèn)題的源頭的咬合一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題。某些牙列問(wèn)題更容易受到創(chuàng)傷，包括深覆合，開(kāi)合（前后牙），單側(cè)反合，舌傾的牙齒，深覆蓋以及缺少7顆以上的牙齒。具有偏斜尖角的牙齒可以將髁突從窩內(nèi)最佳生理位置移動(dòng)到適應(yīng)性位置，以達(dá)到最佳牙齒咬合。這會(huì)使翼外側(cè)和翼內(nèi)肌肉過(guò)度勞累。

牙醫(yī)通常平衡或調(diào)整合板以改善穩(wěn)定性和下頜（髁突）位置，但許多人不愿意平衡牙齒以達(dá)到相同的目標(biāo)。平衡應(yīng)該被認(rèn)為是輔助治療，與觸發(fā)點(diǎn)注射或封閉式TMJ囊灌洗相同。全覆蓋裝置用作保持器，因?yàn)樗鼈兎恋K了牙齒獲得中性或平衡位置。平衡可以消除這些偏斜的尖角。當(dāng)與肌肉，顳下頜關(guān)節(jié)和其他牙齒協(xié)調(diào)一致時(shí)，適當(dāng)平衡的牙齒保持穩(wěn)定。在平衡之前佩戴合板以放松肌肉在大多數(shù)情況下是必不可少的。

電子肌肉放松

神經(jīng)肌肉牙科使用電子設(shè)備來(lái)放松下巴肌肉。這可能是一種有效的技術(shù)。然而，使用相同的電子設(shè)備（例如經(jīng)皮電神經(jīng)刺激單元）來(lái)建立合板（或用于重建牙科）的咬合對(duì)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致問(wèn)題，因?yàn)榧∪獠荒芫鶆虻胤潘?。易于觸及的肌肉，如顳骨前部，咬?。ㄉ畈亢蜏\部）以及斜方肌，可輕松放松。其他肌肉，包括顳中部和后部肌肉以及外側(cè)和內(nèi)側(cè)翼狀肌不能直接進(jìn)入。可以利用針尖探針進(jìn)入這些肌肉，以便電子放松，但是這個(gè)過(guò)程會(huì)造成創(chuàng)傷。肌肉內(nèi)的帶（例如觸發(fā)點(diǎn)）可能難以通電。因此，所有下巴肌肉可能不會(huì)完全或同等地放松。

例如，當(dāng)平衡時(shí)，升降頜肌群產(chǎn)生了息止合間隙。然而，如果只有升頜肌肉以電子方式放松，則息止合間隙的激動(dòng)-拮抗作用喪失（打開(kāi)太多）。如果沒(méi)有針頭探針，無(wú)法進(jìn)入的側(cè)翼肌肉可以在增加垂直開(kāi)口的同時(shí)向前拉動(dòng)頜骨。息止合間隙增加太多，負(fù)面影響正常的肌肉休息長(zhǎng)度。下頜的降頜肌肉保持不動(dòng)。 10毫米的息止合間隙對(duì)于前突的頜骨是常見(jiàn)的。這不是正常的生理機(jī)能，因?yàn)殚g隙的位置范圍是人為獲得的。

當(dāng)神經(jīng)肌肉牙科用于咬合重建時(shí)，復(fù)發(fā)是一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題。神經(jīng)肌肉這個(gè)術(shù)語(yǔ)暗示了一些自然或正常的東西。如果沒(méi)有建立和諧的肌肉平衡，使用電子設(shè)備制作合板或進(jìn)行修復(fù)性牙科治療是不正常的。

使用合板來(lái)減輕副功能活動(dòng)

一個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，使用咬合防護(hù)裝置或口腔裝置治療TMD和一系列相關(guān)的頜骨問(wèn)題已經(jīng)延續(xù)了一個(gè)多世紀(jì)。牙醫(yī)已經(jīng)接受了他們?cè)趲椭徑怙D下頜關(guān)節(jié)紊亂和下頜疼痛方面的作用，雖然成功通常是變化的和不可預(yù)測(cè)的。多項(xiàng)研究將全覆蓋平面穩(wěn)定裝置與ARA進(jìn)行了比較。通常，這兩種設(shè)計(jì)都無(wú)法正常工作，因?yàn)檫@些設(shè)備基于功能。與平面穩(wěn)定裝置一樣，在合板提供尖牙上升和切緣引導(dǎo)的同時(shí)，可以覆蓋錯(cuò)合。與ARAs一樣，重新捕獲關(guān)節(jié)盤或至少將髁突從侵犯盤后組織中的神經(jīng)血管的位置中拉出也是有益的。一項(xiàng)為期90天的比較研究表明，平面合板與ARA作用不同。然而，在90天后使用停止后，ARA的陽(yáng)性結(jié)果趨于惡化。佩戴90天以上后，ARA可能開(kāi)始造成不可逆的改變，包括后牙開(kāi)合，骨骼改變和創(chuàng)傷性切緣接觸，這通常會(huì)迫使患者進(jìn)入II期治療。

下頜肌肉的副功能活動(dòng)與使用相同肌肉的下頜的功能活動(dòng)幾乎沒(méi)有共同之處。中斷創(chuàng)傷和升頜肌肉收縮以阻止磨牙癥或至少控制它。如果后牙不能加載，顳肌收縮的刺激被最小化。當(dāng)沒(méi)有創(chuàng)傷性的垂直后部負(fù)荷時(shí)，由于他們的工作已被消除，翼外肌不需要起作用。但是，咬肌可能會(huì)繼續(xù)彎曲并保持咬緊。當(dāng)息止合間隙顯著違反（打開(kāi)）時(shí)，升頜肌肉可能收縮。這些是起源于大腦的副功能活性的特征。功能活動(dòng)通常不會(huì)采取這種方式。

當(dāng)負(fù)荷通過(guò)咬合分離裝置置于前牙時(shí)，杠桿作用的改變顯著減少了咬肌和翼內(nèi)肌的收縮。如果通過(guò)插入一個(gè)厚的，前部裝載的裝置而顯著違反了息止合間隙，那么這種優(yōu)勢(shì)就喪失了很多。下頜切牙通常具有階梯狀切緣，這需要額外的裝置，導(dǎo)致開(kāi)口的進(jìn)一步增加。

副功能活動(dòng)很常見(jiàn)，大多數(shù)患者在一生中都有一定程度的體驗(yàn)。在進(jìn)行廣泛的恢復(fù)性治療之前，必須消除或控制副功能性活動(dòng)。在進(jìn)行全口修復(fù)時(shí)忽略或減少副功能活動(dòng)的影響可能會(huì)迫使修復(fù)牙醫(yī)每隔幾個(gè)月做一塊新的合板。即使牙齒和顳下頜關(guān)節(jié)完全適合并且功能正常，患者可能會(huì)繼續(xù)在合板上磨牙。不幸的是，牙科醫(yī)生有時(shí)會(huì)使用專為功能性問(wèn)題設(shè)計(jì)的合板治療功能性問(wèn)題。

保護(hù)性合板應(yīng)該是一種使頜骨肌肉活動(dòng)最小化的神經(jīng)生理學(xué)裝置。換句話說(shuō)，合板應(yīng)該與大腦和諧一致。它不應(yīng)該只是機(jī)的“好”，定位髁突是其主要目標(biāo)。同樣，不應(yīng)使用電子設(shè)備創(chuàng)建合板，因?yàn)殂Q口在靜止時(shí)無(wú)法捕捉下頜肌肉的神經(jīng)平衡及其激動(dòng)-拮抗關(guān)系。由于牙齒在24小時(shí)內(nèi)不能裝載超過(guò)20分鐘，因此佩戴在牙齒上的裝置不應(yīng)超過(guò)20分鐘。

在合板上后牙加載會(huì)刺激肌肉收縮。前部無(wú)咬合部分置于切牙（甚至包括尖牙）上也會(huì)帶來(lái)它自己的問(wèn)題。切牙加載不是生理性的。

上頜前部被動(dòng)裝置

上頜（或在某些情況下，下頜）前部被動(dòng)矯治器（MAPA）嘗試執(zhí)行合板的所有正面職責(zé)，而不會(huì)出現(xiàn)任何負(fù)面影響。 MAPA非常適合患有功能性和副功能性活動(dòng)的患者，因?yàn)樗噲D將頜骨的肌肉活動(dòng)降至最低。隔斷元件位于尖牙區(qū)域上方，并由相對(duì)的尖牙以正中關(guān)系（CR）接觸（圖1）垂直加載。在本文的范圍內(nèi)，CR指的是髁突位于關(guān)節(jié)盤上或盡可能接近關(guān)節(jié)盤時(shí)。 CRO的建立是治療的一部分。無(wú)咬合部分相對(duì)平坦，并且延伸數(shù)毫米以實(shí)現(xiàn)平衡前伸和同側(cè)側(cè)方運(yùn)動(dòng)（圖2）。深覆合患者可能需要稍微傾斜的無(wú)咬合部分，因?yàn)楸馄降脑捒赡芴咭灾劣谒鼈冞`反了息止合間隙。除了深覆合（可能存在輕微水平力）的情況外，MAPA上的所有力量都是垂直的，即使在輕微移動(dòng)中也是如此。尖牙置于無(wú)咬合部分上，因此沒(méi)有水平力的問(wèn)題。

MAPA是被動(dòng)的;它在被加載之前不會(huì)觸及。尖牙的咬合分離元件通常厚度小于2毫米。息止合間隙的平均高度通常比它大?；颊咭Ш蠒r(shí)應(yīng)該沒(méi)有后牙接觸（只有尖牙接觸）。切牙在CR-CRO位不允許解除，但在前伸運(yùn)動(dòng)時(shí)（雖然不要求）允許接觸。對(duì)于MAPA的尖牙無(wú)咬合部分來(lái)說(shuō)，至關(guān)重要的是具有良好的后牙間距并且不存在后部接觸，即使在移動(dòng)運(yùn)動(dòng)中也是如此。

保持器覆蓋通常從第一前磨牙延伸至第一前磨牙，覆蓋所有前部牙齒。大部分腭皺襞也被覆蓋。使用正好足夠的牙齒覆蓋保持，允許未覆蓋的牙齒移動(dòng)到臉頰和舌頭肌肉與對(duì)合牙齒之間的中性或平衡位置。當(dāng)下頜肌肉放松時(shí)，髁突也可以尋求它們的中性或原位。使用MAPA將垂直負(fù)載放置在尖牙上比其他合板更有利于關(guān)節(jié)盤重新捕獲，允許TMJ在沒(méi)有創(chuàng)傷的情況下自然返回到穩(wěn)定的位置。

相比之下，指導(dǎo)性合板是機(jī)械地重新捕捉關(guān)節(jié)盤。它可能捕獲一個(gè)關(guān)節(jié)盤，同時(shí)拉緊另一個(gè)關(guān)節(jié)盤的韌帶。當(dāng)通過(guò)使用機(jī)械裝置重新捕獲關(guān)節(jié)盤時(shí)，結(jié)果很難自然或持久。通常需要大量的治療來(lái)維持捕獲。

如果關(guān)節(jié)盤無(wú)法在MAPA的合理時(shí)間內(nèi)重新捕獲，封閉式灌洗是有幫助的。偶爾，嚴(yán)重受損的盤后韌帶或積液等因素會(huì)阻止關(guān)節(jié)盤被捕獲。上頜前方被動(dòng)器械是有效的合板，用于在關(guān)節(jié)盤術(shù)后維持捕獲的關(guān)節(jié)盤，因?yàn)樗鼈兡軇?chuàng)造愈合所必需的更為被動(dòng)的環(huán)境。

MAPA的保持器薄且清晰。它幾乎看不見(jiàn)，作者發(fā)現(xiàn)患者的言語(yǔ)在佩戴2天后通常是完美的（圖3）。當(dāng)患者吃和清潔時(shí)，MAPA應(yīng)該被移除。患者可以使用MAPA飲用熱飲或冷飲。直到滿足以下全部或大部分要求時(shí)，MAPA可以一直佩戴：髁突處于其適當(dāng)位置并且其關(guān)節(jié)盤已到位;咬合是穩(wěn)定和功能的;下巴，脖子和肩膀的肌肉更放松，沒(méi)有肌肉觸發(fā)點(diǎn)。作為預(yù)防性治療，睡眠，工作和坐姿必須由患者糾正。睡眠時(shí)佩戴只有在滿足大部分成功要求后才開(kāi)始。夜間磨損可以是無(wú)限的，因?yàn)楦惫δ苄曰顒?dòng)起源于大腦，并且在睡眠期間它們更加強(qiáng)烈。在某些情況下，由于其多因素原因，副作用活動(dòng)很難停止，他們只能被控制。

根據(jù)患者的合作情況和牙醫(yī)在治療方面的專業(yè)知識(shí)，MAPA通常全天佩戴（每周7天，每天24小時(shí)），除了進(jìn)食和清潔外，為期6-8周。如果存在顯著的關(guān)節(jié)盤韌帶損傷，佩戴時(shí)間可延長(zhǎng)。有些患者可能需要更多時(shí)間進(jìn)行組織、關(guān)節(jié)盤和骨骼愈合。使用MAPA的結(jié)果，在MAPA開(kāi)始佩戴后，平均選取2-4個(gè)時(shí)間點(diǎn)。作者的大部分病例都在2個(gè)月內(nèi)完成。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)（使用超過(guò)5000個(gè)MAPA），以前佩戴過(guò)不同合板的患者都不希望恢復(fù)到原來(lái)的合板設(shè)計(jì)，并且依從性比較好。結(jié)果更加有效和一致的可能原因是它們是與身體的神經(jīng)生理功能協(xié)調(diào)獲得的。

雖然后牙不能接觸，但在使用MAPA期間不會(huì)出現(xiàn)牙齒過(guò)度萌出的情況。 MAPA在進(jìn)食時(shí)是取下的，這代表了24小時(shí)內(nèi)大部分的牙齒接觸時(shí)間。牙齒可能會(huì)移動(dòng)，但只能進(jìn)入更加中性和穩(wěn)定的位置。

MAPA消除了后牙的垂直力。在多米諾骨牌的模式中，它消除了需要翼外肌在副功能緊咬牙時(shí)使后牙分離，因?yàn)樗鼈儧](méi)有被加載。咬肌和翼內(nèi)肌仍然可以自由收縮，但由于機(jī)械杠桿作用，它們被保持在最大收縮的一小部分內(nèi)。置于尖牙上可以最大限度地減少機(jī)械杠桿作用，因?yàn)榧庋肋h(yuǎn)離樞軸和升降頜肌群（除了顳骨前部肌肉）。

如前所述，尖牙根長(zhǎng)最長(zhǎng)，位于最密集的牙槽骨中，可承受較重的負(fù)荷（特別是垂直負(fù)荷）。此外，圍繞尖牙根部的密集神經(jīng)支配被提出對(duì)頜骨升降肌肉（以負(fù)反饋回路的形式）具有抑制作用。

根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，患者發(fā)現(xiàn)MAPA是一種舒適的合板。它幾乎看不見(jiàn)，也不妨礙說(shuō)話。它適合位于息止合間隙內(nèi)，只在需要時(shí)進(jìn)行操作。否則，它是被動(dòng)的。保持后牙不接觸而不超過(guò)息止合間隙的目的對(duì)MAPA的功能至關(guān)重要。

在閉口期間，相對(duì)的尖牙只應(yīng)該從CR位置（或盡可能靠近CR位置）均勻地落在MAPA上。 TMD患者疼痛或咬合保護(hù)反射強(qiáng)烈時(shí)，建立正中關(guān)系位可能很困難。為了克服這個(gè)問(wèn)題，牙醫(yī)應(yīng)該讓病人將他或她的舌尖放在軟腭上，同時(shí)咬住第二磨牙而不前伸?；颊邞?yīng)該多次練習(xí)此動(dòng)作。這建立了合理加載的CR位置，從而獲得良好的咬合。當(dāng)關(guān)節(jié)盤被重新捕獲并且肌肉放松時(shí)，該CR位置可能稍微改變。目標(biāo)是將下頜骨置于相對(duì)于頭部其余部分的正確的矯形位置。如果滿足所有設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，MAPA則基本不需要調(diào)整。

在舉重時(shí)絕對(duì)不能使用MAPA。盡管舉重運(yùn)動(dòng)員的髁突和牙齒具有CR和MI差異，但是會(huì)產(chǎn)生顯著的TMJ創(chuàng)傷，但是在舉重過(guò)程中使用所有牙齒進(jìn)行支撐是完全不同的神經(jīng)肌肉事件并且通常不與TMD相關(guān)。

MAPA可以在牙醫(yī)自己的實(shí)驗(yàn)室中輕松制作并完成椅旁。雖然設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，但對(duì)技術(shù)非常敏感。必須避免后牙接觸，同時(shí)保持尖牙接觸處于息止合間隙內(nèi)。建議包括3毫米的前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)以允許尖牙的運(yùn)動(dòng)。這些對(duì)成功至關(guān)重要。

結(jié)論

合板設(shè)計(jì)應(yīng)包含神經(jīng)生理學(xué)和肌肉骨骼原理，以確保裝置按照預(yù)期發(fā)揮功能，特別是用于治療TMD。 MAPA是一種高度有效的被動(dòng)合板，但與任何合板一樣，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)妮o助治療，它也不會(huì)成功。

來(lái)源：浙一口腔正畸林軍