牙周手術(shù)知情同意書(shū)
患者姓名:________ 性別:_______ 年齡:_________ 電話: ________ 臨床診斷: _______
擬定手術(shù):_________ 麻醉方式:________
經(jīng)醫(yī)生診斷患者需行牙周手術(shù)治療,其符合門(mén)診手術(shù)治療條件,現(xiàn)將有關(guān)術(shù)前術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明:
1.麻醉意外,暈厥,藥物過(guò)敏等;
2.術(shù)中出血及術(shù)后滲血或血腫;
3.術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案或終止手術(shù);
4.術(shù)后疼痛,腫脹,開(kāi)口受限,吞咽困難;
5.術(shù)后傷口感染或裂開(kāi);
6.術(shù)后牙齦退縮,齦乳頭消失;
7.術(shù)后出現(xiàn)患牙暫時(shí)性松動(dòng)、咬合不適等癥狀一般可自行改善,若患牙承受合力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致牙周繼續(xù)破壞或根折;
8.術(shù)后手術(shù)切口形成疤痕影響美觀;
9.全身疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全等或有吸煙史,上述風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大。
以上情況已向患者(或)和家屬詳細(xì)說(shuō)明,患者及家屬表示知情理解,同意手術(shù)治療并遵循醫(yī)囑以獲得理想的治療效果。
患者簽字:________
醫(yī)生簽字:________
受委托人/法定監(jiān)護(hù)人簽字___________
與患者關(guān)系:______ ____年___月____日
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