空間是一切事物發(fā)生、存在、發(fā)展的基礎(chǔ)。修復體和預備體就像是一對爭奪空間的對手，唯有雙方實力均等，才能保有自己的空間而達到和平。所以牙體預備技術(shù)的核心不僅僅是創(chuàng)造空間，而且要創(chuàng)造出適合的空間。適合的空間，指可以滿足牙體預備三大原則的最小空間，也就是可以達到良好修復效果前提下的最小預備量。在該空間條件下，修復體和預備體二者的空間被合理分配，在為修復體創(chuàng)造足夠空間的同時盡量多的保留預備體的空間尺寸。

　　在牙體預備中的空間設(shè)計――功能考量中，我們已經(jīng)探討了在功能恢復和獲得方面的考量，本文將從美學、就位道和材料等角度進一步探討。

　　美學考量

　　近年來，在國內(nèi)外業(yè)界都有這樣一個趨勢：無論培訓還是講座、會議、書籍，只要是與美學修復相關(guān)的內(nèi)容，都會受到最為廣泛的關(guān)注。

　　與此同時，患者層面僅僅因為美觀需求尋求牙科治療的人數(shù)也呈不斷上升趨勢。在前牙區(qū)域，特別是大范圍前牙修復的空間設(shè)計時，美學考量往往占據(jù)非常重要的地位。

　　這里提到的美學考量，包含兩方面內(nèi)容。一方面是醫(yī)師的美學考量，建立在系統(tǒng)的美學相關(guān)專業(yè)知識基礎(chǔ)上，近乎“完美”甚至有些“嚴苛”；另一方面是患者的美學考量，建立在患者主觀審美基礎(chǔ)上，追求“個性化”有時候甚至希望存在少許“瑕疵”。

　　在空間設(shè)計之前，首先需要完成的是這兩方面美學考量的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。同樣一個病例，在不同美學考量下，其空間設(shè)計的需求可能完全不同，在溝通時需要從以下幾個方面考慮。

　　最終修復體的排列及形態(tài)

　　牙體預備空間設(shè)計的過程，實際上是模擬最終修復體的排列及形態(tài)，判定其與現(xiàn)有口腔狀況的差別，通過設(shè)計來獲得消除或減小這種差別的必需空間。在這一過程中，制取研究模型、制作診斷蠟型（diagnostic wax-up），在診斷蠟型的基礎(chǔ)上利用硅橡膠印模材料制作口內(nèi)樹脂罩面（mock-up），是目前最常用、最可行的設(shè)計流程。在研究模型上，醫(yī)師可以更加客觀地評價患者的美學缺陷，通過分析、計算，確定初步的美學目標；再通過診斷蠟型的制作，體會達到目標的難度、可行性、需要去除的牙體組織量等等，進而與患者溝通，最終通過樹脂罩面的制作真實呈現(xiàn)在口內(nèi)的三維效果。一方面帶給患者更加直觀的感受，避免治療效果的過度夸大，有助于將患者的心理預期調(diào)節(jié)到合理的范圍。另一方面醫(yī)師通過制作診斷蠟型，可以體會到很多未來在患者口內(nèi)進行牙體預備操作時需要注意的問題和細節(jié)。

　　對于美學設(shè)計目標確定更有意義的工作是臨時修復體的較長期試戴，國外有學者將其稱為微笑體驗（travel smile）。在患者對樹脂罩面的效果感到基本滿意以后，為使患者對美學目標有更深層的感受，在更多細節(jié)上準確確定美學目標。這個臨時修復體有時需要很少量的牙體預備，使得臨時修復體獲得一定的空間和強度，達到較長時期戴用的效果；這個時期如果剩余牙體組織相對比較完整，臨時修復體具有一定的強度，可以考慮不進行粘接，可以讓患者自行摘戴，以便患者更方便的體會修復前、修復后的變化和差異。微笑體驗帶給患者的是非常實際的體驗，不僅能夠看到發(fā)生在牙齒上的變化，更可以體會這種變化給整個口腔帶來的感受，以及對功能帶來的影響。患者可以在這個階段對修復后效果提前適應，并且可以非常有針對性地提出調(diào)整意見，這些都會為最終治療效果滿意打下堅實基礎(chǔ)。

　　近年來很多醫(yī)師開始采用電腦模擬設(shè)計的方法替代上述傳統(tǒng)模式，以數(shù)字化微笑設(shè)計（digital smile design，DSD）為代表。這類設(shè)計方法通過對患者頭面部及口唇影像的牽拉修改、替換、復制等處理，形象化的呈現(xiàn)最終修復體的排列形態(tài)。通過一些專門設(shè)計的軟件，醫(yī)師可以更加簡便迅速地掌握該項技術(shù)。在數(shù)字化大行其道的今天，這不失為一個很好的手段。但是由于這種技術(shù)目前仍停留在圖像的二維層面，并不能直觀的體現(xiàn)三維方向上的空間需求，對于空間設(shè)計而言稍顯不足，3D-DSD將會是未來研究改進的一個重要方向。

　　空間設(shè)計的過程中，最重要的原則是利用一切可以利用的牙齒以外的修復空間，盡量減小對原有牙體組織的損傷。

圖1 可利用的牙齒以外的修復空間

　　所謂“可利用的牙齒以外的修復空間”，通常是指原有牙齒位置與設(shè)計的理想牙齒位置之間的空間。如圖1示，與符合美學設(shè)計的牙齒排列相比，原有牙齒位置更偏向腭側(cè)，那么原有牙齒唇面到設(shè)計位置之間的空間就是“可利用的牙齒以外的修復空間”；對于切端加長的病例，原有切端與設(shè)計后切端之間的距離就是“可利用的牙齒以外的修復空間”。在進行牙體預備的空間設(shè)計時，醫(yī)師可以在這一空間內(nèi)直接進行修復體的制作，從而大大減少牙體預備的量甚至做到無牙體預備，最大限度滿足生物學原則。

　　修復體的顏色

　　顏色是最直觀、最容易評判，同時也最容易產(chǎn)生美學分歧的一個美學修復要素    有時，患者追求“好萊塢白”效果的牙齒，但從醫(yī)師和技師的角度會覺得這樣的牙齒顏色失真，不夠自然；有時，醫(yī)師認為患者的牙齒從仿真的角度應該有一些斑點、黃染，但在患者眼中一個“新牙”還存在這些“缺陷”是不可接受的。

　　不同的顏色需求決定了不同的空間設(shè)計方案。在牙體預備空間設(shè)計時需要從基牙的顏色、目標修復體的顏色及目標修復體的透明度三方面進行充分考慮。

　　基牙的顏色與目標修復體的顏色共同決定牙體預備時唇頰側(cè)空間的設(shè)計   基牙顏色越正常，目標修復體的顏色越遮色，修復體需要的顏色空間越小，相應牙體預備的空間要求也越小。

　　反之，基牙顏色越深，目標修復體的顏色越通透，修復體需要的顏色空間越大，相應牙體預備的空間要求也越大。而對于牙齒顏色相對正常、主觀上又不希望改善的患者，醫(yī)師在進行空間設(shè)計時一般不需要考慮顏色的空間要求。

　　氟斑牙的患者，牙齒顏色異常主要集中在牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)顏色通常比較正常，所以空間設(shè)計時顏色空間要求不是很高。

　　四環(huán)素牙，特別是中、重度四環(huán)素牙的患者，牙齒顏色異常累及牙本質(zhì)，且越接近牙本質(zhì)深層顏色越深。因此，醫(yī)師在進行空間設(shè)計時，一般預留非常充分的顏色空間，或者盡量保留牙釉質(zhì)，爭取利用外部空間。

　　目標修復體的透明度主要影響主要影響切端的空間設(shè)計   全冠修復體切端的預備量通常在2mm左右，大面積修復的病例可以參照這一標準。但如果需要高度仿真修復個別前牙，具體的空間設(shè)計量則需要根據(jù)患者對切端半透明特征再現(xiàn)要求的個性化來確定。對于半透明特征非常明顯且范圍廣泛的病例，切端可能需要超過2mm的空間設(shè)計；對于半透明特征非常不明顯的病例，切端的空間設(shè)計量即使不到2mm也能達到完美的仿真效果。

　　就位道方向

　　為了使修復體能夠順利達到預定的位置，和基牙結(jié)合成為一個整體，醫(yī)師需要在牙體預備過程中時刻考慮修復體就位道的方向。

　　修復體戴入預備體時的方向稱為就位道，最常見的為順應牙長軸方向的直線就位道。但這也并非一成不變，有時出于生物學原則和美學原則的考慮，會對就位道進行個性化的設(shè)計。

　　垂直就位  

　　垂直就位是最常使用的就位道方向，即從切端向頸部方向就位。形成垂直就位道，原則上在空間設(shè)計時需要去除該方向上所有的倒凹。垂直就位是對空間要求比較高的，通常全冠修復時都會選擇這種就位道方向（圖2）。

　　傾斜就位  

　　有些情況下，從保存牙體組織的生物學原則出發(fā)，基牙的一些面可能不需要牙體預備，其外形高點得以保留。此時垂直就位的就位道方向就不能滿足空間設(shè)計的要求，需要調(diào)整為傾斜角度就位。最常見的情況為，前牙對接式或包繞式貼面預備及后牙部分冠的預備?？臻g設(shè)計的原則依然是就位道方向上沒有牙體組織倒凹（圖3）。

　　水平就位  

　　當傾斜就位發(fā)展至極端的情況，即為水平就位，其可以用于關(guān)閉散在間隙或三角間隙的貼面牙體預備中。該類預備體可以保存明顯的切端寬大、頸部縮窄外形，水平就位的就位道方向需要去除的牙體組織最少，最符合空間設(shè)計的生物學原則（圖4）。

　　修復體材料

　　了解修復材料性能  

　　醫(yī)師只有了解不同修復材料的性能，才能在牙體預備的有限空間內(nèi)選擇最適宜該空間的材料，避免由于設(shè)計空間與所選材料不匹配造成的修復失敗。

　　醫(yī)師在選擇修復材料時，需要充分考慮材料的特性。任意一類材料都有其相應的特性，即便是同一種類的材料，不同產(chǎn)品之間特性也存在不同。簡言之，修復材料的機械性能、物理性能是大多數(shù)情況下需要考慮的。

　　材料的抗壓強度

　　對于牙體預備的空間設(shè)計需求而言，醫(yī)師們更多關(guān)注的是材料的抗壓強度，單位為MPa?？箟簭姸瓤梢詮囊粋€側(cè)面反映出材料的機械性能：抗壓強度越高，材料越結(jié)實；抗壓強度越低，材料越容易發(fā)生斷裂折裂。

　　臨床上常用的長石質(zhì)烤瓷材料抗壓強度在120MPa左右，熔附金屬后強度可以增加到450~550MPa，用于CAD/CAM的熱鑄壓二矽酸鋰玻璃陶瓷E.max的抗壓強度可以達到大約360~400MPa。從空間設(shè)計的角度不難理解，抗壓強度越高，修復體的空間要求越低，例如氧化鋯材料的全瓷修復體最小厚度甚至可以達到0.5mm；抗壓強度越低，修復體就必然要求更多的空間，通過增加厚度彌補強度上的缺陷。

　　材料的延展性

　　除抗壓強度外，醫(yī)師還需要考慮材料的延展性因素。材料延展性的優(yōu)劣直接決定了同等加工條件下修復體的加工精度，當進行邊緣空間設(shè)計時，該性質(zhì)尤為重要。

　　材料的光學性能

　　在材料的物理特性中，光學性能是進行空間設(shè)計時需要關(guān)注的重點。光學性能需要與前文提到的修復體顏色綜合考慮。對于顏色基本正常的基牙，一般選擇透光性能好的透明材料，少量空間要求就可以達到較好的美學效果；對于顏色異常需要遮蓋的基牙，如果仍然選擇透明材料，就要使用粘接劑遮色，或者額外設(shè)計出更多空間用于增加修復體厚度，若選擇透光性能差的不透明材料，相應的空間需求就會減低。

來源于口腔精英