主訴：左下后牙咬合不適一周，加重兩天

現(xiàn)病史：患者于一周前發(fā)現(xiàn)左下后牙咬合不適，加重兩天，之前無就診史，來我院就診。

既往史：既往體健，無過敏史。

檢查：36近中頸部發(fā)現(xiàn)有深楔狀缺損，并伴有齲壞，叩痛（+）,頰側(cè)腭側(cè)無明顯捫診痛，冷熱（-），探（-），牙齒無明顯松動(dòng)，同側(cè)余牙未見明顯異常。

一個(gè)病人進(jìn)來我們不單單要關(guān)注患牙，而且要關(guān)注他們?nèi)诘难例X情況，卡瓦的跨學(xué)科病例大賽讓我更加重視了患者的全局觀，雖然患者暫時(shí)不一定會(huì)處理，但是作為我們醫(yī)生有必要告訴他們，選擇權(quán)交給患者自己，也希望和所有醫(yī)生共勉。

X-RAY示：近遠(yuǎn)中牙根都有陰影存在，牙周膜都有些許增寬，近中頸部位置牙體有低密度減低影，就是楔狀缺損的位置。

病因分析：楔狀缺損的深齲致牙髓壞死引起的根尖炎癥，應(yīng)囑患者以后改變刷牙方式

診斷：36慢性根尖炎急性發(fā)作

治療方案：36做根管治療，然后充填完成后行冠修復(fù)。

首次治療過程：開髓引流，無明顯滲出液，pathfile疏通根管，沖洗，氫氧化鈣暫封，一周復(fù)查。

盡量不要選擇開放，除非是很多滲出液，否則根管有再感染機(jī)會(huì)，本來根管內(nèi)部的細(xì)菌數(shù)量在6-7種，但是我們的口腔里面有300-400種。

復(fù)診回來無明顯叩診痛，暫封完好。

本來是給患者上橡皮障的，但是患者很不舒服，最后還是沒用，所以盡量沖洗到位+EDTA，DB，DL，很順利疏通和預(yù)備，MB，ML，也同時(shí)S3預(yù)備完成，F(xiàn)104錐度試尖，但是覺得可能還有根管存在。

DB,DL.根管充填完成，樹脂封閉根管口，繼續(xù)探索未知的近中隱藏根管，所以決定拍1/4 CBCT確認(rèn)MB存在，

其實(shí)預(yù)備的是MM和ML，

是遺漏了，但是又有新的問題出現(xiàn)，無法找到根管口，我一般會(huì)用8#Kfile去尋找根管，CBCT上看就在眼前，但是我就是看不到，也無法進(jìn)入，此時(shí)操作也快一個(gè)小時(shí)了，患者也覺得累了，所以MB暫且停止尋找，因?yàn)橐泊_實(shí)無法進(jìn)入，所以把ML,MM根充完成，準(zhǔn)確測量長度，AH-Plus，根管糊劑，涂布根管壁，冷牙膠依次充填完成暫封，下周繼續(xù)尋找失落的根管，同時(shí)也要把頰側(cè)楔缺的位置封閉好，防止再感染，再?zèng)]有橡皮障的保護(hù)下盡量減少感染機(jī)率。

第三次復(fù)查：暫封完好，無明顯叩痛。

去除暫封物繼續(xù)尋找MB，繼續(xù)尋找之前，用樹脂將根充完成的DB，DL根管口封閉，MB的位置暫時(shí)先不封，防止堵塞MB，剛開始還是找不到MB，然后從頰側(cè)的楔狀缺損入手才得以發(fā)現(xiàn)MB的入口，把楔缺擴(kuò)大去腐干凈。

終于找到MB了，然后把根管口MM，ML封閉，S3機(jī)擴(kuò)，F(xiàn)1.04錐度牙膠試尖，期盼了好久的柳暗花明終于出現(xiàn)。

MM，ML其實(shí)融合為一個(gè)根管口的，截面就是三根管的形態(tài)，然后做了一個(gè)簡單清晰的三維重建，形態(tài)還是挺不錯(cuò)的 。

一個(gè)月后復(fù)查，如果無明顯反應(yīng)就進(jìn)行及時(shí)的冠修復(fù)，做好冠方封閉

以后3-6個(gè)月再做跟蹤回訪

一、根管治療過程中隨意的開放根管會(huì)在根管治療過程中為根管內(nèi)帶入新的感染，感染的根管內(nèi)一般只有7~8種細(xì)菌定植（多數(shù)情況下只有4~6種），而口腔內(nèi)的細(xì)菌則多達(dá)300余種（另外有文獻(xiàn)稱200余種），開放會(huì)為根管內(nèi)帶入新的細(xì)菌，在感染的根管中，70~80%的感染通常只是位于根管的中上段，在根管預(yù)備后再開放根管會(huì)污染原本還算“潔凈”的中下段根管，感染根管內(nèi)細(xì)菌的定植原本處于一個(gè)氧化還原電位平衡中，在根管預(yù)備后細(xì)菌互相之內(nèi)制約作用削弱，開放根管容易使進(jìn)入根管內(nèi)的“口腔細(xì)菌”失去制約而急劇增殖，所以一般建議還是不要隨意開放根管。

二、使用橡皮障有助于提高治療成功率，還可以防止器械誤入口中，如果實(shí)在沒有條件一定要控制好感染，根管治療主要點(diǎn)就是要控制感染，所以有條件盡量使用。

三、準(zhǔn)確的工作長度對完善的根管預(yù)備必不可少，同樣對高質(zhì)量根管充填也有著至關(guān)重要的作用。因?yàn)榍诽詈统涠紩?huì)大大降低根管治療的成功率。

四、根管預(yù)備的好壞決定了根充的好壞，如果根管成形不到位，器械預(yù)備后根管沒有具備良好的形態(tài)，會(huì)直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質(zhì)玷污層，會(huì)大大影響根充材料與根管壁的密切結(jié)合，直接減弱根充的封閉性，所以根管預(yù)備也是非常關(guān)鍵的。

五、選擇適當(dāng)?shù)母浞椒ê筒牧希_(dá)到盡可能嚴(yán)密的封閉，熱牙膠和冷牙膠都可以

六、對于根管的尋找，首先一點(diǎn)要仔細(xì)和耐心，當(dāng)然有CBCT和顯微根管就更好了，內(nèi)窺鏡也可以放大視野可以建議大家多用下，小牙片可以建議多角度投射，可以增加遺漏根管的發(fā)現(xiàn)。

七、根管治療完成根管治療之后及時(shí)制作優(yōu)良修復(fù)體進(jìn)行牙體修復(fù)。牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會(huì)導(dǎo)致根管的再污染。牙齒長期處于口腔唾液環(huán)境中，目前任何材料任何技術(shù)都不可能從根本上避免修復(fù)體微滲漏問題，根管時(shí)刻受著再污染的威脅。術(shù)者在根管治療后牙體修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，必須充分考慮選擇適宜的修復(fù)時(shí)機(jī)、修復(fù)材料和修復(fù)技術(shù)，有效地防范，減少發(fā)生根管再感染的機(jī)率。

八、做好患者定期的回訪復(fù)查。

回顧這個(gè)病例，確實(shí)也收獲了很多，不單單是開心，還有感覺是作為一名醫(yī)生應(yīng)該是嚴(yán)謹(jǐn)和仔細(xì)的，你的細(xì)心呵護(hù)決定了患者的健康未來，多年以患者感嘆當(dāng)年我遇到了一個(gè)好醫(yī)生，我們心里是欣慰的！而且任何時(shí)候都要堅(jiān)信不可能的存在，意外和驚喜就在你身邊等你去發(fā)現(xiàn)，Always trust yourself ??！