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下頜第一磨牙近中3根管的治療

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人氣:-發(fā)表時(shí)間:2016-07-18 10:12【

下頜第一磨牙的根管系統(tǒng)復(fù)雜,尤其是近中根,國外有關(guān)根管系統(tǒng)有大量的報(bào)道,由于實(shí)驗(yàn)方法不同,各種研究結(jié)果差異較大。而國內(nèi)有關(guān)的研究表明成人下頜第一磨牙的近中雙根管的發(fā)生率占87%,3根管的發(fā)生率罕見,但是國內(nèi)也有醫(yī)生做了相關(guān)方面的研究,461例下頜第一磨牙中,30例存在近中三個(gè)根管,發(fā)現(xiàn)率為6.51%。其中20例(66.7%)在根管中1/3處與近頰根管融為1個(gè)根尖孔,8例(26.7%)在同一區(qū)域與近舌根管融為1個(gè)根尖孔,2例(6.7%)保持獨(dú)立的根管達(dá)根尖部,可見下頜第一磨牙根管形態(tài)還是比較復(fù)雜的,近中三根管發(fā)生率比較高,他們是借助顯微根管來輔助尋找,但是我們有些基層是達(dá)不到這個(gè)設(shè)備水平的,所以就需要我們的醫(yī)生工作更加認(rèn)真仔細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)了。


本例患者為一女性,30歲


主訴:左下后牙咬合不適一周,加重兩天

現(xiàn)病史:患者于一周前發(fā)現(xiàn)左下后牙咬合不適,加重兩天,之前無就診史,來我院就診。

既往史:既往體健,無過敏史。

檢查:36近中頸部發(fā)現(xiàn)有深楔狀缺損,并伴有齲壞,叩痛(+),頰側(cè)腭側(cè)無明顯捫診痛,冷熱(-),探(-),牙齒無明顯松動(dòng),同側(cè)余牙未見明顯異常。


常規(guī)X-RAY全景片檢查

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一個(gè)病人進(jìn)來我們不單單要關(guān)注患牙,而且要關(guān)注他們?nèi)诘难例X情況,卡瓦的跨學(xué)科病例大賽讓我更加重視了患者的全局觀,雖然患者暫時(shí)不一定會(huì)處理,但是作為我們醫(yī)生有必要告訴他們,選擇權(quán)交給患者自己,也希望和所有醫(yī)生共勉。


先看看患者別的情況:


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我們再來看看患牙:


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X-RAY示:近遠(yuǎn)中牙根都有陰影存在,牙周膜都有些許增寬,近中頸部位置牙體有低密度減低影,就是楔狀缺損的位置。

病因分析:楔狀缺損的深齲致牙髓壞死引起的根尖炎癥,應(yīng)囑患者以后改變刷牙方式

診斷:36慢性根尖炎急性發(fā)作

治療方案:36做根管治療,然后充填完成后行冠修復(fù)。

首次治療過程:開髓引流,無明顯滲出液,pathfile疏通根管,沖洗,氫氧化鈣暫封,一周復(fù)查。



盡量不要選擇開放,除非是很多滲出液,否則根管有再感染機(jī)會(huì),本來根管內(nèi)部的細(xì)菌數(shù)量在6-7種,但是我們的口腔里面有300-400種。

復(fù)診回來無明顯叩診痛,暫封完好。

本來是給患者上橡皮障的,但是患者很不舒服,最后還是沒用,所以盡量沖洗到位+EDTA,DB,DL,很順利疏通和預(yù)備,MB,ML,也同時(shí)S3預(yù)備完成,F(xiàn)104錐度試尖,但是覺得可能還有根管存在。


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DB,DL.根管充填完成,樹脂封閉根管口,繼續(xù)探索未知的近中隱藏根管,所以決定拍1/4 CBCT確認(rèn)MB存在,

其實(shí)預(yù)備的是MM和ML,


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證實(shí)確實(shí)是遺漏了MB,


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是遺漏了,但是又有新的問題出現(xiàn),無法找到根管口,我一般會(huì)用8#Kfile去尋找根管,CBCT上看就在眼前,但是我就是看不到,也無法進(jìn)入,此時(shí)操作也快一個(gè)小時(shí)了,患者也覺得累了,所以MB暫且停止尋找,因?yàn)橐泊_實(shí)無法進(jìn)入,所以把ML,MM根充完成,準(zhǔn)確測量長度,AH-Plus,根管糊劑,涂布根管壁,冷牙膠依次充填完成暫封,下周繼續(xù)尋找失落的根管,同時(shí)也要把頰側(cè)楔缺的位置封閉好,防止再感染,再?zèng)]有橡皮障的保護(hù)下盡量減少感染機(jī)率。


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第三次復(fù)查:暫封完好,無明顯叩痛。

去除暫封物繼續(xù)尋找MB,繼續(xù)尋找之前,用樹脂將根充完成的DB,DL根管口封閉,MB的位置暫時(shí)先不封,防止堵塞MB,剛開始還是找不到MB,然后從頰側(cè)的楔狀缺損入手才得以發(fā)現(xiàn)MB的入口,把楔缺擴(kuò)大去腐干凈。


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終于找到MB了,然后把根管口MM,ML封閉,S3機(jī)擴(kuò),F(xiàn)1.04錐度牙膠試尖,期盼了好久的柳暗花明終于出現(xiàn)。


終于完成根充


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MM,ML其實(shí)融合為一個(gè)根管口的,截面就是三根管的形態(tài),然后做了一個(gè)簡單清晰的三維重建,形態(tài)還是挺不錯(cuò)的 。

一個(gè)月后復(fù)查,如果無明顯反應(yīng)就進(jìn)行及時(shí)的冠修復(fù),做好冠方封閉

以后3-6個(gè)月再做跟蹤回訪


討論:

一、根管治療過程中隨意的開放根管會(huì)在根管治療過程中為根管內(nèi)帶入新的感染,感染的根管內(nèi)一般只有7~8種細(xì)菌定植(多數(shù)情況下只有4~6種),而口腔內(nèi)的細(xì)菌則多達(dá)300余種(另外有文獻(xiàn)稱200余種),開放會(huì)為根管內(nèi)帶入新的細(xì)菌,在感染的根管中,70~80%的感染通常只是位于根管的中上段,在根管預(yù)備后再開放根管會(huì)污染原本還算“潔凈”的中下段根管,感染根管內(nèi)細(xì)菌的定植原本處于一個(gè)氧化還原電位平衡中,在根管預(yù)備后細(xì)菌互相之內(nèi)制約作用削弱,開放根管容易使進(jìn)入根管內(nèi)的“口腔細(xì)菌”失去制約而急劇增殖,所以一般建議還是不要隨意開放根管。

二、使用橡皮障有助于提高治療成功率,還可以防止器械誤入口中,如果實(shí)在沒有條件一定要控制好感染,根管治療主要點(diǎn)就是要控制感染,所以有條件盡量使用。

三、準(zhǔn)確的工作長度對完善的根管預(yù)備必不可少,同樣對高質(zhì)量根管充填也有著至關(guān)重要的作用。因?yàn)榍诽詈统涠紩?huì)大大降低根管治療的成功率。

四、根管預(yù)備的好壞決定了根充的好壞,如果根管成形不到位,器械預(yù)備后根管沒有具備良好的形態(tài),會(huì)直接妨礙充填材料被加壓致密;根管清潔不到位,尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質(zhì)玷污層,會(huì)大大影響根充材料與根管壁的密切結(jié)合,直接減弱根充的封閉性,所以根管預(yù)備也是非常關(guān)鍵的。

五、選擇適當(dāng)?shù)母浞椒ê筒牧希_(dá)到盡可能嚴(yán)密的封閉,熱牙膠和冷牙膠都可以

六、對于根管的尋找,首先一點(diǎn)要仔細(xì)和耐心,當(dāng)然有CBCT和顯微根管就更好了,內(nèi)窺鏡也可以放大視野可以建議大家多用下,小牙片可以建議多角度投射,可以增加遺漏根管的發(fā)現(xiàn)。

七、根管治療完成根管治療之后及時(shí)制作優(yōu)良修復(fù)體進(jìn)行牙體修復(fù)。牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會(huì)導(dǎo)致根管的再污染。牙齒長期處于口腔唾液環(huán)境中,目前任何材料任何技術(shù)都不可能從根本上避免修復(fù)體微滲漏問題,根管時(shí)刻受著再污染的威脅。術(shù)者在根管治療后牙體修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí),必須充分考慮選擇適宜的修復(fù)時(shí)機(jī)、修復(fù)材料和修復(fù)技術(shù),有效地防范,減少發(fā)生根管再感染的機(jī)率。

八、做好患者定期的回訪復(fù)查。

回顧這個(gè)病例,確實(shí)也收獲了很多,不單單是開心,還有感覺是作為一名醫(yī)生應(yīng)該是嚴(yán)謹(jǐn)和仔細(xì)的,你的細(xì)心呵護(hù)決定了患者的健康未來,多年以患者感嘆當(dāng)年我遇到了一個(gè)好醫(yī)生,我們心里是欣慰的!而且任何時(shí)候都要堅(jiān)信不可能的存在,意外和驚喜就在你身邊等你去發(fā)現(xiàn),Always trust yourself ??!

來源于bei北京的北

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