口腔治療中心血管并發(fā)癥的預防及處理

作者：米樹華

《中國心血管病報告2014》中指出，我國心血管疾?。╟ardiac vascular disease，CVD）患病率正處于持續(xù)上升階段，目前我國有CVD患者約2.9億，每5個成年人中就有1人患CVD。CVD致死占總死亡原因的首位。估計每年約350萬人死于CVD，幾乎每10 s有1人死于CVD。因此，CVD已成為威脅人類健康的頭號殺手。CVD患者的逐漸增多及口腔治療中急性心血管事件的發(fā)生，給口腔臨床治療帶來了很大的困擾與挑戰(zhàn)。為加強對心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、猝死等心血管并發(fā)癥的認識，提高判斷、緊急處理這些并發(fā)癥的能力，保證口腔門診患者的醫(yī)療安全，特受邀撰此文，希望對大家有所幫助。

一、口腔治療的心血管風險及患者的病情評估

急性心血管事件是口腔治療中常見的急性并發(fā)癥。在口腔門診治療時超過1/3的嚴重并發(fā)癥是急性心血管事件。澳大利亞牙科醫(yī)師Chapman調(diào)查顯示，心絞痛是最常見的急性心血管事件，其次為心臟驟停、急性心肌梗死及腦卒中。因此，口腔臨床面對患者、尤其是CVD患者有必要在治療前由口腔醫(yī)師單獨或與心內(nèi)科醫(yī)師共同對患者的病情進行全面評估，以減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

（一）口腔臨床治療中發(fā)生心血管并發(fā)癥的相關因素

圍手術期并發(fā)癥的風險取決于手術前患者的病情、合并疾病及手術的緊迫性、類型和手術持續(xù)時間?？谇恢委熤校难懿l(fā)癥的發(fā)生多與患者的基礎疾病、交感-迷走神經(jīng)系統(tǒng)失衡、手術等多種因素有關。非心臟手術患者的心血管并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血性心臟病、左心室功能不全、心臟瓣膜疾病及心律失常的患者。

患者的緊張、恐懼、焦慮、疼痛、部分藥物（如含有腎上腺素的麻醉藥物）均可使交感神經(jīng)的興奮性增加、心率增快、血壓升高；手術本身也會引發(fā)應激反應，兩者均可導致心肌耗氧量增加、凝血與纖溶系統(tǒng)失衡，出現(xiàn)心肌缺血缺氧，進而發(fā)生心絞痛、心肌梗死和心律失常。

（二）口腔臨床治療前患者的病情評估

了解治療前病史、評估病情是規(guī)避或減少風險的第一步，無論既往有無CVD病史的患者均應進行病情評估。

Kristensen等認為口腔手術屬于低風險手術。盡管如此，筆者依然認為口腔手術前，口腔醫(yī)師應詳細詢問患者有無高血壓、冠心病、心律失常、心功能不全、瓣膜性心臟病、腦卒中、腎功能不全、糖尿病等病史，準確測量血壓、心率，并結(jié)合必要的實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖、X線等輔助檢查對患者病情進行綜合評估。評估是否患有CVD及類型、CVD嚴重程度及控制狀況，病情穩(wěn)定與否，是否應用了影響口腔手術操作的藥物及能否停藥等。

Kristensen等研究顯示，缺血性心臟病、心力衰竭、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、腎功能不全、需胰島素治療的糖尿病為心血管并發(fā)癥的風險因素；并建議：對存在危險因素且接受低危手術的患者可考慮行術前心電圖檢查（Ⅱb，C）。

二、口腔治療中心血管并發(fā)癥的預防與處理

（一）心絞痛心絞痛是冠心病的一種表現(xiàn)類型。冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。當冠狀動脈的供血供氧與心肌的需血需氧之間失衡時，冠脈血流量不能滿足心肌代謝所需而致心肌缺血缺氧；急劇、短暫的缺血缺氧則引起心絞痛。

1臨床表現(xiàn)：

心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。胸痛常為胸骨后或心前區(qū)的悶痛、壓迫感、緊縮感或燒灼感，可放射至左肩臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。疼痛多持續(xù)3~5 min，體力活動、情緒激動、緊張、寒冷、飽餐、吸煙、心動過速等可誘發(fā)，一般在停止上述因素或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)可以緩解。心絞痛發(fā)作時心電圖可有ST段缺血性改變。

值得提出的是牙痛也可以是心絞痛的一種表現(xiàn)形式。對于合并有高血壓、糖尿病等冠心病危險因素的患者，勞累或情緒激動時出現(xiàn)的部位不確切的牙痛，休息或含服硝酸甘油可緩解，且經(jīng)口腔醫(yī)師檢查無明顯的牙齒疾患，這類牙痛應首先考慮是心絞痛的表現(xiàn)，需告之患者盡快就診于心內(nèi)科。

2心絞痛的預防與處理

對正在服用二級預防藥物的冠心病患者建議如下：繼續(xù)服用阿司匹林及硝酸酯類藥物；對正在服用β受體阻滯劑的患者，推薦術前繼續(xù)服用（Ⅰ，B）；推薦繼續(xù)服用他汀類藥物（Ⅰ，C）、（Ⅰ，B）。為預防心絞痛發(fā)作，可酌情于治療前口服短效硝酸酯類藥物。冠心病患者術前應備用硝酸甘油，必要時行心電監(jiān)測，以觀察有無缺血性ST段改變。

（2）口腔治療操作中：若發(fā)生胸悶、胸痛等心絞痛癥狀、心電監(jiān)測顯示有ST段改變時，應立即停止操作，舌下含服硝酸甘油0.5 mg或舌下噴用硝酸甘油氣物劑1噴，并給予低流量吸氧。經(jīng)上述處理，胸痛多在3～5 min緩解；如胸痛持續(xù)15 min以上不緩解，則應考慮急性心肌梗死的可能，需急速送往急診。

（二）急性心肌梗死

1臨床表現(xiàn)：

持久胸痛、程度較重，可伴有瀕死感、面色蒼白及大汗；可并發(fā)心律失常、心力衰竭及休克。血液中肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標志物明顯升高；進行性心電圖改變。根據(jù)心電圖的不同表現(xiàn)，分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。兩者共同的病理生理特征為冠狀動脈斑塊破裂、血栓形成導致冠狀動脈完全或不完全閉塞。血管完全閉塞、心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，稱為ST段抬高型心肌梗死；血管不完全閉塞、心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，稱為非ST段抬高型心肌梗死。近年根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不同分為急性冠脈綜合征和慢性冠狀動脈疾病兩大類，前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，后者包括穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病及缺血性心肌病。

Cruz-Pamplona等認為患急性心肌梗死4~6周內(nèi)，口腔治療僅限于拔牙、膿腫切開引流和根管治療中的拔髓封藥等緩解急性疼痛的操作；4~6周后需進一步評價患者情況再決定可否進行其他口腔治療。

（三）心律失常、心臟驟停

心電圖可以協(xié)助診斷各種心律失常?？谇恢委煵僮髦?，可出現(xiàn)竇性心動過速等快速型心律失常；亦可出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（室早）、室性心動過速（室速）甚至心室顫動（室顫）等嚴重心律失常。

1心律失常的預防與處理：

（1）口腔治療前：應了解患者有無心悸、暈厥、起搏器置入術等疾病史；必要時心電圖檢查明確目前有無心律失常及心律失常的類型。對有心律失常的患者，術中應進行心電監(jiān)測。

對治療前心率偏快的患者，應根據(jù)心率酌情給予倍他樂克12.5～25.0 mg口服；對比較緊張或焦慮的患者可酌情于治療前一晚和術前1～2 h給予地西泮2.5～5.0 mg口服。室上性及室性心律失常患者，推薦術前繼續(xù)服用抗心律失常藥物（I，C）。

（2）治療中：一旦出現(xiàn)心悸等不適，應立即停止操作并根據(jù)心律失常的類型進行相應的處理。

60 J的電除顫、建立人工氣道等心肺復蘇措施；同時應迅速建立靜脈通路、緊急聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師。

2心臟驟停的處理：

立即行心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR），CPR是針對呼吸和循環(huán)驟停采取的搶救措施，以人工呼吸代替患者自主呼吸，以心臟按壓形成暫時人工循環(huán)并誘發(fā)心臟自主搏動。主要措施包括開放氣道（airway，A）、口對口人工呼吸（breathing，B）和胸外按壓（compression，C）。美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）已更新了既往的心肺復蘇指南，重新安排了CPR的三個步驟，從原來傳統(tǒng)的A-B-C改為C-A-B，更加強調(diào)了建立人工循環(huán)、胸外按壓的重要性。

《心肺復蘇2011中國專家共識》中指出，心肺復蘇的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器除顫。

（1）心臟驟停的識別和呼救：如果發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，醫(yī)務人員應輕拍其雙肩并大聲呼叫以判斷患者的反應。一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應且無呼吸，應立即將患者放平，施救者位于患者右側(cè)施行胸外按壓。

（2）CPR應注意以下幾點：①按壓部位，胸骨中下1/3交界處；施救者一只手掌根放在患者胸骨中下部，兩手重疊，手指離開胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身重力協(xié)助按壓。②按壓幅度，至少5 cm或胸廓前后徑1/3；每次按壓保證按壓后胸部回彈。③按壓頻率，至少100次/min。最新的《2015年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南更新版》對按壓幅度與頻率進行了調(diào)整：按壓成人幅度改為至少5 cm而不超過6 cm；按壓頻率改為100～120次/min。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2。④保持呼吸道通暢，清除患者口內(nèi)異物和嘔吐物，活動義齒摘下，采用仰頭抬頦法以開放氣道。盡早氣管插管、給予呼吸機輔助呼吸。室顫患者盡早電除顫可提高生存率。

（3）心肺復蘇有效的指標：心音及大動脈搏動恢復、自主呼吸恢復、瞳孔由散大趨向縮小、對光反射恢復，膚色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤。

三 、其他需要注意的問題

除心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心臟驟停外，高血壓也是口腔門診常見的心血管問題，其預防與處理也是規(guī)避風險、避免意外的重要部分。

（一）高血壓

高血壓是常見的心血管疾病，全國5個成年人中就有1人患高血壓。高血壓是指未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg；若患者既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，雖然血壓低于149/90mmHg，也應診斷為高血壓。目前主張一般高血壓患者應將血壓降至140/90mmHg以下，65歲及以上的老年人收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。

血壓升高的預防與處理：高血壓常見的癥狀有頭痛、頭暈、頸項不適等，嚴重者可出現(xiàn)鼻出血及視物模糊。①口腔治療前，醫(yī)師應仔細詢問患者有無上述癥狀，必要時測量血壓。②血壓<140/90mmHg，可以進行口腔臨床治療，血壓≥180/100mmHg暫不治療。血壓在140/90mmHg~179/109mmHg時，應在充分權衡利弊后決定是否進行治療；確需治療時應于治療前酌情給予起效迅速的卡托普利12.5mg舌下含服或硝苯地平5~10mg口服，術中進行血壓監(jiān)測。③焦慮的患者可酌情于術前一晚和術前1~2h給予地西泮2.5~5.0mg口服。④口腔治療中，患者一旦出現(xiàn)頭痛、頭暈等不適癥狀，首先考慮血壓升高，應立即停止操作，測量血壓；血壓明顯升高者可給予卡托普利12.5mg，舌下含服或硝苯地平5~10mg口服；當血壓達到180/120mmHg時應迅速建立靜脈通路，在心內(nèi)科醫(yī)師指導下給予硝普鈉等藥物靜脈點滴。

（二）人文關愛與有效溝通

精湛的醫(yī)術、良好的醫(yī)患溝通及舒適的治療環(huán)境對減少患者的焦慮、恐懼至關重要。術前應向患者或家屬交代病情，必要時填寫知情同意書。術中應注意減少疼痛、充分止血。醫(yī)務人員應態(tài)度和藹、語言文明、著裝整齊；注意壓力疏導，減輕患者的恐懼和緊張心理。診室內(nèi)應安靜、整潔并配備各種急救設備及搶救藥品。

本文發(fā)表于：中華口腔醫(yī)學雜志 2016年第51卷第7期