2016年ITI中國研討會于12月3-4日在北京召開。此次研討會國內(nèi)外大咖云集，星光璀璨。來自牙科領(lǐng)域的逾1000位工作者匯聚于此，聆聽世界頂級牙科專家針對種植問題的詳細解析。

DEFT受邀對研討會的熱點演講進行整理報道，本次推送熱點回顧第一部分。

演講主題：種植治療風(fēng)險及防控-如何獲得可預(yù)期治療效果

演講嘉賓：Stephen  Chen 博士

澳大利亞墨爾本牙周病私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師、目前擔(dān)任墨爾本大學(xué)牙科學(xué)院臨床副教授。他的主要研究領(lǐng)域包括：種植體周圍組織再生、種植治療、牙種植學(xué)、牙周再生、種植體周圍炎等。曾擔(dān)任澳大利亞暨新西蘭牙周病學(xué)家協(xié)會和澳大利亞骨結(jié)合學(xué)會的會長兼任國際口腔種植學(xué)會(ITI) 教育核心委員會的主席，并已推選成為國際口腔種植學(xué)會(ITI) 下屆主席。

隨著對牙科種植體接受度的提高，種植體植入的數(shù)量也愈來愈多。2015年全球共植入種植體約1800萬顆，在中國約98萬顆。長期研究發(fā)現(xiàn)：口腔種植體具有很好的長期存留率（5年存留率95.8-97.2%，Pjetursson et al. 2014），但也有一定的失敗及并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能給患者帶來很多不便和痛苦，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時也破壞醫(yī)生及種植治療的聲譽。雖然種植治療在很大程度上滿足了患者對美觀和功能的要求，但是種植也不是萬無一失的，也有其風(fēng)險。種植體一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，需要醫(yī)生花很多時間精力進行處理。由于并發(fā)癥的數(shù)目是逐年累計增加的，這意味著種植的越多，隨時間的推移并發(fā)癥會越多。

種植體并發(fā)癥包括：生物學(xué)并發(fā)癥、硬件并發(fā)癥（機械并發(fā)癥+技術(shù)并發(fā)癥）以及美學(xué)并發(fā)癥。在系統(tǒng)性文獻回顧中，Pjetursson等學(xué)者報道由于種植體周圍軟硬組織炎癥造成的生物學(xué)并發(fā)癥（種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎），其5年發(fā)病率在單冠修復(fù)及多牙固定修復(fù)中分別為6.4%及9.4%；總體而言，平均每年生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率約為1.5%。而對于硬件并發(fā)癥（機械并發(fā)癥+技術(shù)并發(fā)癥），平均每年修復(fù)體基臺/螺絲松動發(fā)生率約為1.8%；其中多牙修復(fù)體（1/125）比單冠（1/89）略好，而全口修復(fù)體(1/56)最差；平均每年種植體基臺/螺絲發(fā)生折斷的機率很低,全口修復(fù)體（1/86）明顯高于單冠(1/1167)或多牙修復(fù)體（1/625）；平均每年種植體發(fā)生折斷的機率極低（單冠1/6250,多牙修復(fù)體1/1000），但由于越來越多的小直徑種植體或迷你種植體的應(yīng)用，此機率有增加的趨勢；平均每年修復(fù)體崩瓷發(fā)生率在全口修復(fù)體中（1/20）明顯高于單冠（1/156）及多牙固定修復(fù)（1/65）；平均每年修復(fù)體基底支架折斷的發(fā)生率極低（多牙修復(fù)體1/2500）。單冠及多牙修復(fù)體5年硬件并發(fā)癥（機械并發(fā)癥+技術(shù)并發(fā)癥）發(fā)生率為27.3%，而全口修復(fù)體為53.2%。這些常見的并發(fā)癥隨著種植體數(shù)目、修復(fù)體的復(fù)雜程度以及功能性負重的時間的增加而增多。種植體的美學(xué)并發(fā)癥是大家都不愿提及的，故鮮有報道。美學(xué)區(qū)的種植屬于SAC分類中復(fù)雜或高度復(fù)雜的病例。Furhauser在2005引入了對種植體軟組織美學(xué)的評估（PES）。以此為評估參數(shù)的關(guān)于前牙美學(xué)區(qū)種植時機及骨增量對美學(xué)效果的影響的系統(tǒng)性回顧（Chen & Buser2014）表明：大部分研究（80%）的美學(xué)效果屬于較好（30%）或可接受（50%）的范圍；而20%的美學(xué)效果較差。所以我們需了解為什么這些病例的美學(xué)效果不佳及如何預(yù)防及解決美學(xué)風(fēng)險?？傮w來講，PES中平均得分最低的參數(shù)為近遠中齦乳頭，因為對術(shù)后齦乳頭高度控制欠佳，創(chuàng)口愈合后總是可見齦乳頭的退縮。而軟組織顏色質(zhì)地及牙槽嵴外形受軟組織的質(zhì)和量的影響，其平均得分也不理想。

了解了以上并發(fā)癥之后，醫(yī)生需要對種植風(fēng)險因素進行評估并考慮如何預(yù)防并解決風(fēng)險。Buser & Chen的風(fēng)險因素評估如圖所示，整個治療的四個環(huán)節(jié)中醫(yī)生是最薄弱的環(huán)節(jié)。醫(yī)生對患者進行了檢查、風(fēng)險評估并決定了所有的治療方案及所使用的生物材料；如果有任何一項做的不夠好就會產(chǎn)生風(fēng)險。而患者的因素最復(fù)雜并難以控制，如口腔衛(wèi)生差（OR 14.3）、吸煙（OR 3.6-4.6）、牙周疾病（OR 5）、牙周炎病史（OR 3.1-4.7）以及缺乏維護（OR 5.9）的患者更易發(fā)生生物學(xué)并發(fā)癥，而夜磨牙的患者易發(fā)生硬件并發(fā)癥（機械并發(fā)癥+技術(shù)并發(fā)癥）。所以與患者的充分溝通十分重要。醫(yī)生需要選擇適合自己的患者，對不適合種植的患者或有不合理要求的患者一定要勇于說“不”。而種植系統(tǒng)的選擇、基臺的選擇及修復(fù)體的設(shè)計在預(yù)防和避免機械性風(fēng)險中十分重要。目前的文獻發(fā)現(xiàn)莫氏錐度內(nèi)連接的方式最好；而修復(fù)基臺盡量選用原廠基臺而避免使用精密度差的第三方基臺。對于美學(xué)風(fēng)險因素的評估，唇線位置決定修復(fù)體及軟組織是否可見，低位唇線美學(xué)風(fēng)險相對低。醫(yī)生需要識別牙周生物型，因為薄、中、厚等不同的生物學(xué)，牙周組織的生物學(xué)行為可能不同。另外，患者牙周組織是否健康也需要評估；有炎癥時，由于軟硬組織的喪失可能導(dǎo)致美學(xué)風(fēng)險。鄰牙骨水平的位置對于齦乳頭的呈現(xiàn)十分關(guān)鍵，依據(jù)Tarnow（1991）及Martin等學(xué)者（2007）的研究，鄰間隙牙槽嵴頂?shù)浇佑|點的距離與齦乳頭能否充滿鄰間隙有顯著的相關(guān)性。對于美學(xué)區(qū)域的種植牙，缺牙間隙與對側(cè)同名牙大小的對稱性需要在種植前進行評估。美學(xué)區(qū)的多牙缺失難以獲得完美的美學(xué)效果，其種植修復(fù)體可以應(yīng)用牙齦瓷但必須易于清潔及維護。美學(xué)區(qū)種植術(shù)前需評估軟硬組織是否有缺損，水平骨缺損易處理，而垂直骨缺損則很難恢復(fù)。美學(xué)區(qū)的植體植入應(yīng)位于最理想的三維位置和方向，否則會影響種植最終的美學(xué)效果，術(shù)中應(yīng)多次檢查方向以確定正確植入。對于相鄰種植體，如兩種植體間距離過近會導(dǎo)致種植體間的齦乳頭喪失。所以，應(yīng)盡量避免美學(xué)區(qū)的相鄰種植體。

臨床醫(yī)生在開展種植治療時，對種植的風(fēng)險應(yīng)有正確的認識。隨著醫(yī)生種植數(shù)量的提高，并發(fā)癥發(fā)生的數(shù)量必然增多。而并發(fā)癥不僅給患者帶來很大痛苦，后續(xù)處理的成本很高。醫(yī)生應(yīng)掌握并發(fā)癥的風(fēng)險因素，并在臨床工作中在早期就采取措施減少甚至預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。所以醫(yī)生應(yīng)在對患者全身及口內(nèi)進行詳盡檢查的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)地對風(fēng)險因素進行識別、分析并通過適當(dāng)?shù)氖侄我?guī)避風(fēng)險。在制定種植治療計劃時，應(yīng)以修復(fù)及牙周長期維護為導(dǎo)向，并應(yīng)引入牙科技師、牙周醫(yī)生等成員形成團隊。同時，在生物材料的選擇上應(yīng)選擇具有廣泛長期文獻支持的材料，如種植系統(tǒng)和植骨材料等。對于種植的時機和所應(yīng)用的術(shù)式，也應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇長期效果最好的方案。對種植患者需要進行深入地溝通，以明確其對種植效果的預(yù)期。盡量通過恰當(dāng)有效的溝通宣教增加患者的依從性，以降低術(shù)前的風(fēng)險并易于術(shù)后種植修復(fù)體的長期維護。盡量以簡單的治療取得長期穩(wěn)定的效果，同時盡量減低治療成本及患者的手術(shù)痛苦。種植牙的數(shù)量越多發(fā)生并發(fā)癥的可能性越大，手術(shù)計劃時應(yīng)盡量采用少的種植體達到想要的美學(xué)和功能。對于全口無牙的患者，采用多牙種植修復(fù)體在預(yù)防并發(fā)癥方面可能優(yōu)于采用全口修復(fù)體。作為牙醫(yī)，我們應(yīng)了解口腔種植及相關(guān)治療的生物學(xué)基礎(chǔ)；并以循證醫(yī)學(xué)為依托，選擇正確的材料及治療方式，為患者提供風(fēng)險最小的可靠種植治療。

以上內(nèi)容由萬鵬醫(yī)生提供

萬鵬  醫(yī)生

2002至2004年與香港大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)并取得臨床牙周病學(xué)碩士學(xué)位中華口腔醫(yī)學(xué)會會員

北京種植專業(yè)委員會專業(yè)委員

北京牙周沙龍創(chuàng)始人及講師

2008-2011 美國骨整合協(xié)會會員

2007-2013 美國牙周協(xié)會會員

2005-2016 國際種植協(xié)會會員

2004-2005 國際牙科研究協(xié)會會員

2004-2006 前首都醫(yī)科大學(xué)客座講師

2004 前香港大學(xué)牙科學(xué)院榮譽臨床助理教授

現(xiàn)任北京多家高端診所的資深牙周及種植專科醫(yī)生
來源于deft