（轉(zhuǎn)） 胡常紅 愛(ài)齒-KQ88口腔醫(yī)學(xué)

作者：胡常紅

這么久沒(méi)寫，是因?yàn)閷W(xué)完之后，一直在病例中體會(huì)。

先從教科書(shū)對(duì)印模范圍的描述開(kāi)始吧！

最新的人衛(wèi)版修復(fù)教科書(shū)上，對(duì)于全口義齒的印模有大篇幅的講解。

關(guān)于個(gè)別托盤的制作，是從第五版開(kāi)始，對(duì)印模范圍的要求是適當(dāng)擴(kuò)大印模面積，并提出功能性印模的概念。

在第六版上，對(duì)印模的要求改為適度伸展。從擴(kuò)大到適度，體現(xiàn)出對(duì)印模邊緣的界定有了不同的認(rèn)知。第五版雖然增加了篇幅，介紹個(gè)別托盤與肌功能整塑，但是仍然把“修改初印模，刮除一層”介紹在印模法里。

新的第七版，關(guān)于印模的部分又增加三頁(yè)，除了重申“適度的伸展范圍”以外，還對(duì)個(gè)別托盤的邊緣整塑做了大量仔細(xì)的講解。關(guān)于肌能整塑的動(dòng)作與材料也與以前版本有所不同。同時(shí)，不再提修改初印模的方法。

從這個(gè)修改的過(guò)程，可以看到，編寫教材的學(xué)者們，對(duì)全口印模的理解，一步步加深，其實(shí)也是對(duì)印模邊緣范圍的理解，一步步加深。

打開(kāi)新版教材，對(duì)于邊緣范圍，書(shū)上是這樣描述的：“在不妨礙黏膜皺襞、系帶以及軟腭竺功能活動(dòng)的條件下，應(yīng)充分伸展印模邊緣，以便充分?jǐn)U大基托的接觸面積。”“上頜后緣的兩側(cè)要蓋過(guò)上頜結(jié)節(jié)到翼上頜切跡，后緣的伸展與后顫動(dòng)線（或腭小凹后2mm）一致。下頜后緣蓋過(guò)磨牙后墊的二分之一或全部，遠(yuǎn)中舌側(cè)邊緣向遠(yuǎn)中伸展到下頜舌骨后間隙，下緣跨過(guò)下頜舌骨嵴，不應(yīng)妨礙口底和舌運(yùn)動(dòng)。”

初模做個(gè)托的畫(huà)線，教科書(shū)上提出，先畫(huà)出基托最大伸展邊緣線，然后以比最大伸展范圍小2mm畫(huà)個(gè)別托盤邊緣線！

。。。

那么，邊緣到底在哪里？如果初模得到的最大伸展范圍是錯(cuò)誤的又該如何判斷？下頜舌側(cè)，是全口印模的難點(diǎn)，跨過(guò)下頜舌骨嵴多少？遠(yuǎn)中伸展到舌骨后間隙，又伸展多少？

再來(lái)對(duì)比教科書(shū)。

關(guān)于舌側(cè)的肌能修整，最早的教科書(shū)，描述比較簡(jiǎn)單，伸舌，左右擺動(dòng)，吞咽。

可是，抬或伸舌，會(huì)造成口底變淺，于是，過(guò)度伸舌的動(dòng)作被摒棄了。

再往后的教科書(shū)，提出輕抬，左右活動(dòng)，舔口角。

七版的書(shū)上，對(duì)于舌的肌能整塑，簡(jiǎn)化為兩個(gè)，輕推前牙區(qū)手柄及吞咽。

。。。

所謂肌能整塑，是幫助我們?cè)谛拚麄€(gè)別托盤時(shí)，確定不妨礙肌功能運(yùn)動(dòng)的邊緣。舌的肌功能運(yùn)動(dòng)有哪些？最小的，莫過(guò)于靜息不動(dòng)，然后是在固有口腔的頂，旋，攪動(dòng)，以及隨吞咽而產(chǎn)生的口底抬升，再大一點(diǎn)，舌會(huì)伸出固有口腔，濕潤(rùn)唇與口角。

了解這些，便可知道，在做肌能整塑時(shí)，應(yīng)該讓舌做哪些運(yùn)動(dòng)。

所以，雖然教科書(shū)上擴(kuò)大篇幅地介紹了個(gè)別托盤以及邊緣整塑，還是難免讓人迷惑，在個(gè)托畫(huà)線時(shí)不知所措。

如何界定全口義齒的印模范圍？最近新出的一本書(shū)《下頜吸附性義齒和BPS臨床指南》中，給出了另外的解釋和定義。首先，印模分區(qū)應(yīng)以不動(dòng)黏膜與可動(dòng)黏膜進(jìn)行區(qū)分，印模邊緣應(yīng)該在所有邊緣得到邊緣封閉，下頜后緣應(yīng)該在軟組織的包裹下，得到來(lái)自光滑面的挾持，形成具有生物功能性的表面形態(tài)。

在北京課上，徐老師講到印模范圍時(shí)，首先對(duì)無(wú)牙頜口腔進(jìn)行不動(dòng)黏膜與可動(dòng)黏膜的分析，個(gè)別托盤的畫(huà)線以骨為界。

的確，不同的肌能運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生不同的伸展范圍，如果醫(yī)生對(duì)邊緣界線沒(méi)有明確的認(rèn)知，可能會(huì)在不合格的初模誤導(dǎo)下，做出錯(cuò)誤的判斷，尤其是對(duì)牙嵴吸收嚴(yán)重，口腔內(nèi)大范圍可動(dòng)黏膜區(qū)的患者，更是如此。

不動(dòng)黏膜，即咀嚼黏膜，緊貼于牙槽嵴的骨面上，不會(huì)隨軟組織的運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)。當(dāng)牙槽嵴吸收時(shí)，此區(qū)變得越來(lái)越窄小，有時(shí)僅剩下細(xì)細(xì)的一條

可動(dòng)黏膜，稱被覆黏膜，為口腔內(nèi)可活動(dòng)黏膜，由牙嵴不動(dòng)黏膜向唇頰舌側(cè)延展，至唇頰舌的表面，此部分的黏膜可隨唇頰舌的肌肉運(yùn)動(dòng)而發(fā)生變形。圖中黃色的部分，就是可動(dòng)黏膜區(qū)。

印模的目的就是制取咀嚼粘膜面的形態(tài)，以及被覆黏膜運(yùn)動(dòng)時(shí)可允許的邊緣范圍。

可動(dòng)黏膜區(qū)的印模，會(huì)因?yàn)橛∧７椒ǖ牟煌?，得到不同的結(jié)果。所以，對(duì)于初學(xué)者，需要有一個(gè)比較簡(jiǎn)單易懂且容易掌握的方法，把紅色的區(qū)域找準(zhǔn)確。

把個(gè)別托盤---邊緣整塑---印模材料記錄，三個(gè)步驟做好了，才可能得到準(zhǔn)確的邊緣，滿意的終印。

初模，徐老師要求大、全、快。即，取到所需要的所有解剖標(biāo)志，重要的骨性邊界，如同界碑。上頜比較容易，要注意的是，不能過(guò)度推開(kāi)唇頰黏膜，導(dǎo)致可動(dòng)黏膜的過(guò)度變形，下頜也是如此，因此，徐老師，以及BPS系統(tǒng)，都會(huì)用適度干稠度的藻酸鹽材料推開(kāi)黏膜。

對(duì)于下頜，需要得到幾個(gè)重要的解剖標(biāo)志：外斜線、內(nèi)斜線、完整不變形的磨牙后墊。

通過(guò)對(duì)解剖的理解，同時(shí)，對(duì)照患者口內(nèi)情況，輕輕牽動(dòng)唇頰，活動(dòng)舌體，觀察可動(dòng)黏膜的運(yùn)動(dòng)范圍，在初模型上，就可以得到上下頜個(gè)別托盤的邊緣線。

上頜唇頰側(cè)，先觀察初模的黏膜轉(zhuǎn)折處有無(wú)變形，并讓患者在半閉口狀態(tài)下，檢查口內(nèi)情況，離開(kāi)黏膜轉(zhuǎn)折2mm處作為個(gè)別托盤的邊界，后緣包過(guò)腭小凹后4mm。

下頜的個(gè)別托盤，唇側(cè)同上頜，頰側(cè)齊平外斜線，向后避開(kāi)咬肌切跡，蓋過(guò)全部磨牙后墊，舌側(cè)讓開(kāi)系帶，止于下頜舌骨嵴，向后與磨牙后墊的二分之一相連。

通過(guò)邊緣整塑蠟、加成型重體硅膠或紅膏，對(duì)個(gè)別托盤邊緣整塑后，將得到比樹(shù)脂個(gè)別托盤稍延展的邊緣，然后通過(guò)印模材料，記錄最終的邊緣。

因此，義齒的最終邊緣被界定為：

上頜：唇頰側(cè)位于不動(dòng)黏膜與可動(dòng)黏膜間的轉(zhuǎn)折區(qū)，后緣止于雙側(cè)翼上頜切跡與腭小凹后2mm的連線。

下頜：唇頰側(cè)位于不動(dòng)黏膜與可動(dòng)黏膜間的轉(zhuǎn)折區(qū)，頰側(cè)前方在外斜線外2mm左右，后方讓開(kāi)咬肌切跡，蓋過(guò)全部磨牙后墊；舌側(cè)讓開(kāi)舌系帶，舌下腺區(qū)形成相應(yīng)的厚度，下頜舌骨嵴處伸展至骨嵴下2mm，向后與磨牙后墊內(nèi)側(cè)二分之一相連接。

這樣得到的義齒邊緣，即有固位力，也不會(huì)被患者抱怨過(guò)大過(guò)寬。