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各類下頜阻生牙的拔除方法及臨床要點(diǎn)——胡開進(jìn)教授

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人氣:-發(fā)表時間:2015-11-05 16:21【

垂直阻生
如果患牙已完全萌出,根和骨阻力不大時,可分離牙齦后用牙挺直接拔除;如果患牙未完全萌出,存在較大軟組織阻力時,可將患牙面及遠(yuǎn)中齦瓣切開、翻瓣,完全消除軟組織阻力后再用牙挺拔除。將牙挺置于患牙近中,以牙槽突為支點(diǎn),以楔力為主,逆時針向遠(yuǎn)中轉(zhuǎn)動,使患牙獲得向上后的脫位力。
如果患牙牙冠有較大的骨阻力時,須去除牙冠面全部骨質(zhì)和遠(yuǎn)中部分骨質(zhì)后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而導(dǎo)致根部骨阻力較大時,應(yīng)用鉆將患牙垂直分割成近、遠(yuǎn)中兩瓣后分別拔除(圖1)。對于低位、骨阻力大者應(yīng)采用去骨、增隙、分根等聯(lián)合方法。

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近中阻生

對于鄰牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙(近中部分位于第二磨牙牙冠外形高點(diǎn)或以上),多可直接挺出。操作時應(yīng)壓緊鄰牙進(jìn)行保護(hù),如患牙牙冠下方有新月形(非炎癥性骨吸收)或三角形(炎癥性骨吸收)間隙存在時,則更有利于牙挺的插入和施力。
大多數(shù)近中阻生牙的鄰牙阻力較大,為保證患牙牙冠及牙根有足夠的脫位空間,須用鉆將患牙分割成幾部分。如患牙牙根阻力不大,使用近中分冠法解除鄰牙阻力即可(圖2);如患牙牙根阻力較大,須在解除鄰牙阻力的同時解除或減小患牙根部骨阻力,應(yīng)使用正中分冠法,將患牙分成近中和遠(yuǎn)中兩部分后再依次挺出(圖3)。

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水平阻生

高位水平阻生可采用正中分冠法拔除,先在患牙頰側(cè)和遠(yuǎn)中增隙,用鉆正中垂直切割牙冠至根分叉以下,將患牙分成近中和遠(yuǎn)中兩部分,先挺出遠(yuǎn)中部分,再挺出近中部分,如果近中部分因鄰牙阻擋不能被挺出,可在其釉牙骨質(zhì)界處進(jìn)行橫斷切割,將近中部分再切割成冠和根兩部分,先取出冠部,再取出根部。
中、低位水平阻生通常鄰牙阻力很大,首先須去除覆蓋患牙牙冠的骨質(zhì),并在牙冠的頰側(cè)及遠(yuǎn)中增隙以顯露牙冠,再從牙冠最大周徑處將其橫斷、分離,被分離的牙冠應(yīng)上寬下窄,以利于取出。取出牙冠后再將其他部分挺出,如分離的牙冠無法整體取出,可再切割分塊后取出,如牙根分叉較大時,須分根后依次拔除(圖4)。

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切口及翻瓣臨床要點(diǎn)總結(jié)

下頜阻生第三磨牙的遠(yuǎn)中磨牙后墊區(qū)舌側(cè)有一下頜血管分支經(jīng)過,該分支通常不越過中線,舌神經(jīng)位于阻生牙舌側(cè)黏膜下,如果遠(yuǎn)中切口偏舌側(cè),可能會切斷該血管而導(dǎo)致術(shù)中出血多,還可能損傷舌神經(jīng),因而遠(yuǎn)中手術(shù)切口一定要偏頰側(cè),基本上是第二磨牙頰側(cè)牙齦溝切口的延伸。對局部存在感染的病例,應(yīng)徹底沖洗盲袋,切開后還須對術(shù)區(qū)進(jìn)一步?jīng)_洗。
組織瓣翻得越大,術(shù)后腫脹、出血越嚴(yán)重,因而翻瓣范圍應(yīng)適當(dāng),能保證足夠的視野且不影響操作即可,切口長度以翻瓣后能適當(dāng)暴露患牙頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨面即可;對于初學(xué)者,翻瓣設(shè)計(jì)要稍大,以免因技術(shù)不夠熟練而引起過大損傷或因視野不夠而導(dǎo)致患牙拔除困難。

去骨和分牙
去骨時先確定最小的去骨量,一般垂直阻生去骨或增隙須達(dá)牙冠外形高點(diǎn)以下;水平和近中阻生應(yīng)達(dá)近中頰溝之下,以便分切牙冠;遠(yuǎn)中阻生至遠(yuǎn)中牙頸部以下,以便消除遠(yuǎn)中阻力。
使用外科專用切割手機(jī)和鉆可最大限度地減少去骨量,并減少損傷,使用時要聯(lián)合使用頰拉鉤、吸引器,注意保護(hù)軟組織,避免去骨過多或分切牙齒過深導(dǎo)致牙槽窩內(nèi)滋養(yǎng)動脈損傷和神經(jīng)損傷。
下頜阻生第三磨牙牙根是距離下頜管最近的牙根,牙根可在下頜管的上方及側(cè)方,牙根與下頜管之間常有骨質(zhì)相隔,但部分直接接觸而無骨質(zhì)間隔,如使用暴力挺牙或錘擊增隙,可導(dǎo)致下頜管骨壁破壞使神經(jīng)受損;如果用手機(jī)分切牙根或增隙不當(dāng)也可造成切割鉆對神經(jīng)的直接損傷。近中和水平阻生的根尖向近中彎曲較多見,成為拔牙斷根的主要原因;垂直阻生的根尖向遠(yuǎn)中彎曲多見。
由于局部溫度高于47℃且超過30秒,可造成骨組織變性壞死,故切割時應(yīng)注意噴水降溫,使用提拉式切割方式,時切時停,同時及時更新切割鉆,保持較高的切割效率。

拔除患牙
阻生牙頰側(cè)骨板是產(chǎn)生骨阻力的主要部位,因而在其頰側(cè)去骨、增隙既消除了主要骨阻力,又為使用牙挺創(chuàng)造了有利支點(diǎn);由于舌側(cè)骨板薄、彈性較大因而拔除患牙時大多向舌側(cè)脫位,但若患牙與舌側(cè)骨板粘連嚴(yán)重,拔除時易導(dǎo)致舌側(cè)骨板骨折,因而若發(fā)現(xiàn)患牙牙根阻力不大,頰側(cè)和遠(yuǎn)中骨阻力均已通過去骨、增隙的方法去除,而脫位阻力仍較大時,不可強(qiáng)行拔除,應(yīng)考慮舌側(cè)骨板是否與患牙發(fā)生粘連,對發(fā)生粘連的患牙可用鉆從頰側(cè)向舌側(cè)切割牙冠,分塊拔除即可避免發(fā)生舌側(cè)骨板骨折;若患牙牙根與根尖骨折發(fā)生粘連,拔除牙根過程中易破壞下頜神經(jīng)管骨壁,從而造成神經(jīng)損傷,對與下頜神經(jīng)管骨壁發(fā)生粘連的牙根可通過外科專用球鉆直接磨除。
低位阻生牙意味著占據(jù)了下頜角骨質(zhì)的大量空間,加之此區(qū)域頜骨骨質(zhì)由厚變薄,且下頜骨體和下頜升支的方向不同,下頜骨體受力后應(yīng)力向周邊的傳遞受阻,因而使用牙挺時要防止暴力,以免導(dǎo)致下頜角骨折。
使用牙挺時應(yīng)有穩(wěn)定的支點(diǎn),切莫滑脫刺傷軟組織;取出患牙或牙碎片時應(yīng)防止其落入口咽腔;出現(xiàn)斷根時應(yīng)根據(jù)術(shù)前X線片中根尖與下頜管的關(guān)系尋找根尖,也可加拍根尖片來判斷位置,不可盲目操作,若斷根無感染且長度小于3mm,無須拔除,但須征得患者同意并按期拍攝X線片檢查。
如使用牙鉗拔除患牙時,須用手托住、固定下頜,可增加器械的使用效率,亦可防止顳下頜關(guān)節(jié)韌帶間接損傷或關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛不適。固定下頜的方法是:術(shù)者在患者右前方時,用左手從前方托住頦部;當(dāng)術(shù)者在患者右后方時,用左手從后方繞過患者下頜左側(cè)托住頦部;若術(shù)者需要用左手牽拉口角或已翻開的組織瓣時,可由助手托住頦部。術(shù)者在用手指扶持頦部的同時,將拇指腹部壓在下頜第二磨牙面上,同時拇指尖輕觸患牙,這樣在挺出患牙過程中,一方面可增加第二磨牙固位力,感覺其是否受力或受力大??;另一方面可感知患牙受力、移動情況和能否被挺出。


作者簡介
胡開進(jìn),男,教授,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士、博士后。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔外科主任。1993年至1996年在四川大學(xué)附屬華西口腔醫(yī)院(原華西醫(yī)科大學(xué))攻讀博士學(xué)位,1996年至1998年在第四軍醫(yī)大學(xué)博士后流動站工作,畢業(yè)后留校工作至今,曾于2007年至2008年到美國的哈佛大學(xué)、南加州大學(xué)、加州大學(xué)洛杉磯分校等6所院校和2011年曾到日本對牙槽外科的臨床、教學(xué)、科研進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)。主要從事顳下頜關(guān)節(jié)疾病及口腔外科疾患的臨床、教學(xué)和科研工作。現(xiàn)任國際牙醫(yī)學(xué)院院士,中華口腔醫(yī)學(xué)會牙槽外科學(xué)組組長,中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)及學(xué)專業(yè)委員會委員,中華口腔醫(yī)學(xué)會顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)組委員,中華口腔醫(yī)學(xué)會鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家組成員,全國光學(xué)專委會理事,全軍激光醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員。

來源于牙醫(yī)世家


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