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Ⅱ度根分叉病變的治療-分割拔牙

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人氣:-發(fā)表時間:2017-01-20 17:14【



前  言




我們作為齒科醫(yī)生和齒科工作人員,致力于患者終身的牙列維持、確保穩(wěn)定、維持口腔健康是理所當然的,此外,一旦必須要對技能和審美性做修復,為此對各患者抱有的問題能進行恰當的回答的第一步就是,進行慎重的檢查以認識到問題的確切原因,這一點十分重要。


以此診查結果為基準進行診斷,制定治療計劃后,與患者進行商討。說明治療計劃的概要,獲得患者同意后就可以開始初期治療。并且,初期治療結束后,進行再評價檢查,關于之后的處理和患者進行再次討論。進行牙周外科處理或是非外科處理,會因為條件的多種多樣而有所差異,但患者有必要充分理解自己要進行的治療在治療后的優(yōu)缺點,再進行術式選擇。所以應該時常進行長期性展望,選擇預知性高的術式。

 



分割拔牙(Tooth Sectioning)的關鍵點




在根分叉部II~III度階段時進行分割拔牙時,如何提高治療后的清潔性,如何使咬合安定都左右著術后的恢復。為此,關于在牙周治療時需要注意哪些點,才能在治療后得到良好的清潔性,分為上頜和下頜進行說明。

 



上頜的關鍵點




第一磨牙的根分歧部在近中和遠中都有開口,必須要考慮病變進展后對兩鄰牙骨缺失的處理。為了能提高治療后的清潔性,嘗試去除牙周袋和骨平坦化是重要的。進行骨治療處理,將發(fā)生分叉部病變牙的2~3牙進行齦瓣切割,進行分割拔牙后,以殘留牙牙槽中間骨脊的高度為基準,將與兩鄰牙的牙槽嵴骨的過渡變得順滑,將齦瓣切割后的齦瓣通過apically positionedflap進行縫合固定在脊頂位置。


16-1   16-2 

360截圖20170120170927750.jpg


16-1 對右上6.7分叉部病變處理時,對包括右上4.5進行齦瓣分割,確認骨缺失狀態(tài)。右上7頰側存在著12mm的骨緣下缺失。

16-2 右上6水平的分叉部病變到達了III度。

 

在直視下對牙槽骨進行處理時,牙槽中間骨脊的垂直分類等級達到B或者C,通過Langer文獻表明對治療后長期性的恢復預測性較低。因此,根據情況的不同,也有必要考慮戰(zhàn)略性拔牙的診斷。


圖16-3

360截圖20170120170936848.jpg


16-3 對右上6.7顎側根的頰側牙槽中間骨脊缺失進行處理,對應高度來對右上5遠中牙槽骨進行少量切除。之后,對應右上5遠中牙槽骨的高度對近中以及右上4的牙槽骨進行治療處理。牙槽骨的整體形態(tài)盡可能平坦,沒有極端的段差留下。之后,通過apically positioned flap進行縫合固定。結果就能提高術后清潔性,得到良好的牙周環(huán)境。



圖16-4

360截圖20170120170945903.jpg

16-4進行牙齒分割時,如圖所示一樣,要確保分割去除的牙根邊緣不會殘留在牙槽中間骨脊。如果有邊緣殘留,會造成軟組織發(fā)紅,引發(fā)炎癥。



圖17

360截圖20170120170954282.jpg

 

17 將右上6近中頰側根拔除,考慮到修復物清潔性的情況下進行備牙。牙齒分割后如果有邊緣殘留,就會使切割面的牙齦發(fā)紅無法治愈。

 

 



下頜的關鍵點




下頜第一磨牙分叉部在牙齒的中央部,罕見的會遠中有2根的情況出現(xiàn)。為此需要確認遠中部是否存在分叉。如果,遠中根沒有分叉為2根的話,中央部的分叉病變很少會影響到鄰牙。但是,如果中央部分叉病變造成的垂直骨缺失過大的話,就不能對術后的恢復抱有期待。

 


圖18-1

360截圖20170120171008282.jpg

圖18-1 左下六近中根的遠中部多會形成concave(凹面),一旦這種部位在口腔內露出,對菌斑控制就會非常困難。



圖18-2

360截圖20170120171017421.jpg

圖18-2 拔除近中根的牙齒遠中面。



圖18-3

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圖18-3 在其他醫(yī)院進行了的修復處理。拔除了第一磨牙遠中根的病例。近中根遠中面殘留著一部分的邊緣。在這種部位很容易滯留牙垢,菌斑的控制會也很困難。

 




選擇拔除牙根的基準




拔除牙齒的選擇基準如下面所所示。但是,根據這些基準,很難判斷是否需要在牙周治療前提前拔除,以及決定拔除哪邊的牙根。

 




·搖晃程度    

·牙槽中間骨脊形態(tài)

·殘留骨量    

·殘存牙的實際缺損狀態(tài)

·牙冠-牙根比 

·牙齒缺失部的長度




何時判斷拔除哪邊的牙根,以怎么樣的基準決定。一般來說,在治療前通過X光片和探查可以得到一定程度的預測,但是最終決定應該在治療時進行。以下對理由進行說明。

 




在治療時決定拔除哪邊牙根的原因






·牙周病引發(fā)的根分叉病變會使骨形態(tài)造成變化。

·為了在術后得到最小深度的牙齦溝和理想的骨形態(tài)而預想拔除哪邊的根,需要知道各個牙根周圍骨形態(tài)。

·對于根分叉病變部的骨形態(tài),除了手術時直接診查之外,都非常的困難。

·在手術前確認各個牙根的搖晃度是不可能的。

·即使有牙根愈合存在,在手術前很難確認。






判斷進行分叉成形術還是牙根分割




是進行分叉成形術進行保留還是進行牙根分割,需要通過對術后的清潔性進行預測然后進行判斷。即使對分叉部進行了去除,治療后無法通過清潔器具進行清理的話,會導致恢復惡化。因此,要考慮清潔性,以及裝戴修復體的可能性,來對方法進行選擇。

這是,分叉病變是否超出牙冠部1/3,成為了目標之一。在這,我們介紹一下Kastenbaum所展示的判斷基準。

 

圖19-1

360截圖20170120171037160.jpg

圖19-1 未超過冠寬1/3的分叉部病變(II度),通過備牙改善食物的流向,形成便于清潔的形態(tài)。


圖19-2

360截圖20170120171045346.jpg

圖19-2 分叉部病變超過冠寬1/3,即使進行備牙也很難得到便于清潔的形態(tài),如果超過1/2的話,就不可能通過備牙來改變。這是就需要使用牙根分割進行治療。


圖19-3

360截圖20170120171054695.jpg

圖19-3 這種情況下,無法通過備牙進行清潔,需要進行分割。

 


病例2 為了處理牙齦緣下齲壞而進行了骨組織切除,但為了能得到生物學寬度而需要進行牙根分割拔牙的病例


圖20-1

360截圖20170120171111479.jpg

圖20-1術前X光片


圖20-2

360截圖20170120171121414.jpg

圖20-2術前,左上7的牙冠明顯崩壞,齲壞已經達到牙齦下緣深處。在進行治療前盡可能的將軟化牙質去除。


圖20-3

360截圖20170120171131583.jpg

圖20-3將齦瓣剝離,完全去了除軟化牙質的狀態(tài)。牙質與骨緣處于相同的高度。


圖20-4

360截圖20170120171139791.jpg

圖20-4為了得到生物學寬度,小心的使用車針沿著根面將骨質切除。到達露出2mm健康牙質的程度,已經可以看到根面形態(tài)對于清掃已經非常困難了。


圖20-5

360截圖20170120171147807.jpg

圖20-5為了讓健全牙質露出3mm,不得已將牙根分割。顎側牙根長度不夠充分,所以判斷為無法保留。


圖20-6

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圖20-6將顎側根拔除后,頰側根額側面形成了約3mm的平滑面。

 

圖20-7

360截圖20170120171206015.jpg

圖20-7最終修復完成后。


圖20-8

360截圖20170120171213911.jpg圖20-8最終修復完成經過了12年后。

 




使分割處理能夠長時間成功的關鍵-通過長期觀察取得的文獻




圖21

360截圖20170120171221872.jpg圖21,表I中7個研究的評價,失敗分為齲壞,牙根折斷,根管治療的失敗以及牙周病。從整體來看,大多的失敗都是由牙周病以外的問題引起的。牙根分割后的預后受到許多因素的影響,包括分割牙殘存骨量,動態(tài)治療處理的差,咬合力,有無連接,維護,菌斑口至等等,需要在確切的診查,診斷基礎上,選擇適應癥。達成長時間良好預后的關鍵,就是要對以上的要素進行充分的考慮。


圖21牙根切斷術后失敗的比較。

作為更加具體數據,在下面展示Carnevale的分析。一般來說,數據中病例數越多代表可信度越高,但是光從這個數據分析也能得知“牙根折斷”占有很大的比例。發(fā)生牙根折斷的原因有對分割根造成過大的咬合力和樁的形態(tài),長度,有無連接等。為了不發(fā)生牙根折斷,需要對這些要素進行研究。

 

表I 牙根切斷后的過程分析(Carnevale)。

360截圖20170120171231624.jpg

 在看這種統(tǒng)計的時候,會根據上述各種各樣的因素,左右治療以后的預后,光靠結果來判斷治療結果的預后示非常困難的。




JIADS講師們的數據




下面,作為參考我們列舉了JIADS講師們的數據。

[目的]

對根分叉部病變牙齒進行了一半切除術,牙齒分離處理的患者,進行臨床,X光片的評價。

[方法]

·75名患者(30名男性,45名女性)。

·以有2~3度根分叉部病變的牙齒為對象(Lindhe分類)。

·根據牙周詛咒的狀態(tài),在進行骨質治療處理的同時進行齦瓣根尖移動,或者是游離牙齦移植術。

·對裝戴最終修復體7年以上的牙周組織進行臨床,X片的評價,在對狀態(tài)進行評價。

 360截圖20170120171241996.jpg


來源:深圳口腔匯

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