我們作為齒科醫(yī)生和齒科工作人員，致力于患者終身的牙列維持、確保穩(wěn)定、維持口腔健康是理所當然的，此外，一旦必須要對技能和審美性做修復，為此對各患者抱有的問題能進行恰當的回答的第一步就是，進行慎重的檢查以認識到問題的確切原因，這一點十分重要。

以此診查結果為基準進行診斷，制定治療計劃后，與患者進行商討。說明治療計劃的概要，獲得患者同意后就可以開始初期治療。并且，初期治療結束后，進行再評價檢查，關于之后的處理和患者進行再次討論。進行牙周外科處理或是非外科處理，會因為條件的多種多樣而有所差異，但患者有必要充分理解自己要進行的治療在治療后的優(yōu)缺點，再進行術式選擇。所以應該時常進行長期性展望，選擇預知性高的術式。

在根分叉部II~III度階段時進行分割拔牙時，如何提高治療后的清潔性，如何使咬合安定都左右著術后的恢復。為此，關于在牙周治療時需要注意哪些點，才能在治療后得到良好的清潔性，分為上頜和下頜進行說明。

第一磨牙的根分歧部在近中和遠中都有開口，必須要考慮病變進展后對兩鄰牙骨缺失的處理。為了能提高治療后的清潔性，嘗試去除牙周袋和骨平坦化是重要的。進行骨治療處理，將發(fā)生分叉部病變牙的2~3牙進行齦瓣切割，進行分割拔牙后，以殘留牙牙槽中間骨脊的高度為基準，將與兩鄰牙的牙槽嵴骨的過渡變得順滑，將齦瓣切割后的齦瓣通過apically positionedflap進行縫合固定在脊頂位置。

▼圖16-1   ▼圖16-2 

圖16-1 對右上6.7分叉部病變處理時，對包括右上4.5進行齦瓣分割，確認骨缺失狀態(tài)。右上7頰側存在著12mm的骨緣下缺失。

圖16-2 右上6水平的分叉部病變到達了III度。

在直視下對牙槽骨進行處理時，牙槽中間骨脊的垂直分類等級達到B或者C，通過Langer文獻表明對治療后長期性的恢復預測性較低。因此，根據情況的不同，也有必要考慮戰(zhàn)略性拔牙的診斷。

▼圖16-3

圖16-3 對右上6.7顎側根的頰側牙槽中間骨脊缺失進行處理，對應高度來對右上5遠中牙槽骨進行少量切除。之后，對應右上5遠中牙槽骨的高度對近中以及右上4的牙槽骨進行治療處理。牙槽骨的整體形態(tài)盡可能平坦，沒有極端的段差留下。之后，通過apically positioned flap進行縫合固定。結果就能提高術后清潔性，得到良好的牙周環(huán)境。

▼圖16-4

圖16-4進行牙齒分割時，如圖所示一樣，要確保分割去除的牙根邊緣不會殘留在牙槽中間骨脊。如果有邊緣殘留，會造成軟組織發(fā)紅，引發(fā)炎癥。

▼圖17

圖17 將右上6近中頰側根拔除，考慮到修復物清潔性的情況下進行備牙。牙齒分割后如果有邊緣殘留，就會使切割面的牙齦發(fā)紅無法治愈。

下頜第一磨牙分叉部在牙齒的中央部，罕見的會遠中有2根的情況出現(xiàn)。為此需要確認遠中部是否存在分叉。如果，遠中根沒有分叉為2根的話，中央部的分叉病變很少會影響到鄰牙。但是，如果中央部分叉病變造成的垂直骨缺失過大的話，就不能對術后的恢復抱有期待。

▼圖18-1

圖18-1 左下六近中根的遠中部多會形成concave（凹面），一旦這種部位在口腔內露出，對菌斑控制就會非常困難。

▼圖18-2

圖18-2 拔除近中根的牙齒遠中面。

▼圖18-3

圖18-3 在其他醫(yī)院進行了的修復處理。拔除了第一磨牙遠中根的病例。近中根遠中面殘留著一部分的邊緣。在這種部位很容易滯留牙垢，菌斑的控制會也很困難。

拔除牙齒的選擇基準如下面所所示。但是，根據這些基準，很難判斷是否需要在牙周治療前提前拔除，以及決定拔除哪邊的牙根。

何時判斷拔除哪邊的牙根，以怎么樣的基準決定。一般來說，在治療前通過X光片和探查可以得到一定程度的預測，但是最終決定應該在治療時進行。以下對理由進行說明。

是進行分叉成形術進行保留還是進行牙根分割，需要通過對術后的清潔性進行預測然后進行判斷。即使對分叉部進行了去除，治療后無法通過清潔器具進行清理的話，會導致恢復惡化。因此，要考慮清潔性，以及裝戴修復體的可能性，來對方法進行選擇。

這是，分叉病變是否超出牙冠部1/3，成為了目標之一。在這，我們介紹一下Kastenbaum所展示的判斷基準。

▼圖19-1

圖19-1 未超過冠寬1/3的分叉部病變（II度），通過備牙改善食物的流向，形成便于清潔的形態(tài)。

▼圖19-2

圖19-2 分叉部病變超過冠寬1/3，即使進行備牙也很難得到便于清潔的形態(tài)，如果超過1/2的話，就不可能通過備牙來改變。這是就需要使用牙根分割進行治療。

▼圖19-3

圖19-3 這種情況下，無法通過備牙進行清潔，需要進行分割。

病例2 為了處理牙齦緣下齲壞而進行了骨組織切除，但為了能得到生物學寬度而需要進行牙根分割拔牙的病例

▼圖20-1

圖20-1術前X光片

▼圖20-2

圖20-2術前，左上7的牙冠明顯崩壞，齲壞已經達到牙齦下緣深處。在進行治療前盡可能的將軟化牙質去除。

▼圖20-3

圖20-3將齦瓣剝離，完全去了除軟化牙質的狀態(tài)。牙質與骨緣處于相同的高度。

▼圖20-4

圖20-4為了得到生物學寬度，小心的使用車針沿著根面將骨質切除。到達露出2mm健康牙質的程度，已經可以看到根面形態(tài)對于清掃已經非常困難了。

▼圖20-5

圖20-5為了讓健全牙質露出3mm，不得已將牙根分割。顎側牙根長度不夠充分，所以判斷為無法保留。

▼圖20-6

圖20-6將顎側根拔除后，頰側根額側面形成了約3mm的平滑面。

▼圖20-7

圖20-7最終修復完成后。

▼圖20-8

圖20-8最終修復完成經過了12年后。

▼圖21

圖21，表I中7個研究的評價，失敗分為齲壞，牙根折斷，根管治療的失敗以及牙周病。從整體來看，大多的失敗都是由牙周病以外的問題引起的。牙根分割后的預后受到許多因素的影響，包括分割牙殘存骨量，動態(tài)治療處理的差，咬合力，有無連接，維護，菌斑口至等等，需要在確切的診查，診斷基礎上，選擇適應癥。達成長時間良好預后的關鍵，就是要對以上的要素進行充分的考慮。

圖21牙根切斷術后失敗的比較。

作為更加具體數據，在下面展示Carnevale的分析。一般來說，數據中病例數越多代表可信度越高，但是光從這個數據分析也能得知“牙根折斷”占有很大的比例。發(fā)生牙根折斷的原因有對分割根造成過大的咬合力和樁的形態(tài)，長度，有無連接等。為了不發(fā)生牙根折斷，需要對這些要素進行研究。

表I 牙根切斷后的過程分析（Carnevale）。

 在看這種統(tǒng)計的時候，會根據上述各種各樣的因素，左右治療以后的預后，光靠結果來判斷治療結果的預后示非常困難的。

下面，作為參考我們列舉了JIADS講師們的數據。

[目的]

對根分叉部病變牙齒進行了一半切除術，牙齒分離處理的患者，進行臨床，X光片的評價。

[方法]

·75名患者（30名男性，45名女性）。

·以有2~3度根分叉部病變的牙齒為對象（Lindhe分類）。

·根據牙周詛咒的狀態(tài)，在進行骨質治療處理的同時進行齦瓣根尖移動，或者是游離牙齦移植術。

·對裝戴最終修復體7年以上的牙周組織進行臨床，X片的評價，在對狀態(tài)進行評價。

來源:深圳口腔匯