前 言
    本病例通過(guò)數(shù)字化診療手段對(duì)重度牙周炎患者進(jìn)行種植方案制定，并應(yīng)用分階段固位釘導(dǎo)板完成全程引導(dǎo)下的全口種植手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行即刻修復(fù)。最終，利用原廠(chǎng)CAD/CAM純鈦烤塑橋架完成了滿(mǎn)意的種植修復(fù)。本病例獲得2019年第八次BITC口腔種植大獎(jiǎng)賽數(shù)字化賽區(qū)一等獎(jiǎng)。

患者情況

患者年齡：40歲
患者性別：女
主訴：口內(nèi)多顆牙松動(dòng)影響咀嚼，要求種植修復(fù)
現(xiàn)病史：患者五年前開(kāi)始發(fā)現(xiàn)口內(nèi)牙齒松動(dòng)，曾行牙周系統(tǒng)治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，要求種植修復(fù)
既往史：既往體健，否認(rèn)全身系統(tǒng)病史

口內(nèi)檢查

臨床檢查：17、37、32-42、37缺失；
前牙區(qū)牙齒扇形移位，口腔衛(wèi)生狀況較差；
菌斑指數(shù)：2；
牙石指數(shù):3，色素 (+)；
牙齦顏色暗紅，腫脹，質(zhì)地松軟；
口內(nèi)余留牙松動(dòng)度II°~III°；
根分叉病變III°~IV°。

口外檢查
面部基本對(duì)稱(chēng)；
面下1/3垂直距離尚可；
上前牙前突。

影像學(xué)檢查
CBCT檢查：顯示口內(nèi)余留牙牙槽骨吸收至根尖1/3；

上頜雙側(cè)后牙區(qū)上頜竇底可用骨高度不足；

下頜雙側(cè)后牙區(qū)下頜神經(jīng)管上方可用骨高度不足。

診斷
上下頜牙列缺損；

牙周炎Ⅳ期，廣泛型，C級(jí)。

初步診療方案
方案 1
建議13~23牙位試治療，其余牙拔除后種植修復(fù)；

上前牙余留牙美觀(guān)效果不佳，女性患者對(duì)美觀(guān)要求較高，后期酌情正畸修復(fù)聯(lián)合治療；

上頜后牙區(qū)需行上頜竇提升術(shù)。

方案 2
牙周基礎(chǔ)治療

然后拔除口內(nèi)余留牙，進(jìn)行全口種植修復(fù)

患者權(quán)衡利弊后選擇方案 2：進(jìn)行全口種植修復(fù)。

術(shù)前評(píng)估
種植術(shù)前從外科角度和修復(fù)角度對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估。

治療計(jì)劃

在前述術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的治療計(jì)劃；

通過(guò)面部和口內(nèi)相的重疊進(jìn)行數(shù)字化微笑設(shè)計(jì)，以此指導(dǎo)虛擬排牙；

最后根據(jù)排牙信息和頜骨的骨量確定種植體的位置和型號(hào)。

制作牙支持固位釘導(dǎo)板，固位釘支持種植導(dǎo)板，以及固位釘輔助就位的臨時(shí)修復(fù)體；
以期利用牙支持式導(dǎo)板的高精確性完成全程引導(dǎo)下的種植手術(shù)。

外科手術(shù)過(guò)程
上頜種植手術(shù)
常規(guī)消毒碧藍(lán)麻局麻下，利用牙支持式導(dǎo)板確定固位釘位置后取下導(dǎo)板；

然后分離牙齦，于牙槽嵴頰腭側(cè)略翻瓣暴露牙根與牙槽骨間隙，切除齦瓣邊緣炎性肉芽組織，拔除上頜16-27牙，球鉆清理拔牙窩，并用大量生理鹽水沖洗；

通過(guò)先前固位釘位置安放固位釘支持式種植導(dǎo)板，因拔牙前后軟硬組織變化較大，需耐心尋找先前固位釘位置；

導(dǎo)板就位后利用Straumann BLT全程導(dǎo)板工具盒全程備洞，取下導(dǎo)板后利用測(cè)量桿確認(rèn)種植體窩方向和深度以及種植窩周?chē)橇浚?/span>

植入6顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達(dá)到45Ncm以上：

 16、26：4.1mm×14mm

14、24：4.1mm×12mm

12、22：3.3mm×12mm

安裝SRA基臺(tái)，均加力至35Ncm：

16、26：RC30°4mmA型

14，24：RC17°2.5mmA型

12，22：NC17°2.5mmA型

旋入SRA基臺(tái)保護(hù)帽，修整粘膜，縫合。

下頜種植手術(shù)
手術(shù)操作流程與上頜基本一致，最終植入4顆Straumann BLT種植體，植入扭矩均達(dá)到45Ncm以上：

35、45：4.1mm×14mm

32、42：3.3mm×12mm

安裝SRA基臺(tái)，均加力至35Ncm：

35、45：RC30°4mmA型

32、42：NC直型2.5mm

旋入SRA基臺(tái)保護(hù)帽，修整粘膜，縫合。

手術(shù)完成后復(fù)查CBCT與術(shù)前設(shè)計(jì)對(duì)比，驗(yàn)證植入精度。

修復(fù)操作
術(shù)后放棄固位釘引導(dǎo)修復(fù)體就位，改用傳統(tǒng)的pick-up技術(shù)口內(nèi)粘接術(shù)前制作的臨時(shí)修復(fù)體；

術(shù)后2月，種植體完成骨結(jié)合，復(fù)查CBCT顯示種植體周?chē)欠€(wěn)定，未見(jiàn)明顯邊緣骨吸收；

取下臨時(shí)修復(fù)體后口內(nèi)檢查，基臺(tái)周?chē)浗M織健康；

夾板開(kāi)窗取印模，面弓轉(zhuǎn)移，復(fù)制臨時(shí)修復(fù)體頜位關(guān)系后設(shè)計(jì)CAD/CAM樹(shù)脂橋；

CAD/CAM樹(shù)脂橋戴入口內(nèi)后獲得了滿(mǎn)意的微笑曲線(xiàn)及軟組織側(cè)貌；

通過(guò)調(diào)整獲得了滿(mǎn)意的咬合關(guān)系，正中咬合時(shí)后牙保護(hù)前牙：雙側(cè)后牙均勻接觸，前牙輕接觸；
前伸及側(cè)方時(shí)前牙保護(hù)后牙：
前伸運(yùn)動(dòng)：前牙引導(dǎo)
側(cè)方運(yùn)動(dòng)：尖牙引導(dǎo)

夾板開(kāi)窗加個(gè)性化托盤(pán)取最終印模，灌注石膏模型后在模型上制作石膏夾板，再將石膏夾板戴回口內(nèi)驗(yàn)證模型精確度；

利用第二幅過(guò)渡義齒進(jìn)行面弓轉(zhuǎn)移，并將模型上 架；

復(fù)制臨時(shí)義齒咬合關(guān)系后將下頜模型上 架，并通過(guò)復(fù)制前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)確定切導(dǎo)斜度；

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)最終修復(fù)體，回切后設(shè)計(jì)鈦支架形態(tài)；

計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)最終修復(fù)體，回切后設(shè)計(jì)鈦支架形態(tài)；

鈦支架口內(nèi)試戴及X線(xiàn)檢查；

永久修復(fù)的咬合設(shè)計(jì)及口內(nèi)調(diào)整；

永久修復(fù)體戴入后的口內(nèi)相及唇齒關(guān)系；

患者面相的術(shù)前術(shù)后對(duì)比。

戴牙后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教
個(gè)人日常護(hù)理
橋體及植體鄰面：間隙刷+沖牙器
下頜舌側(cè)及上頜腭側(cè)：彎頭牙刷

醫(yī)院定期維護(hù)
修復(fù)完成后1周、1月、3月、6月復(fù)查；

后期每隔6月復(fù)查，酌情調(diào)整咬合及種周維護(hù)。

結(jié)論
    重度牙周炎患者由于牙齒的松動(dòng)和脫落，常常影響患者的咀嚼功能及美觀(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。牙周炎位點(diǎn)拔牙后即刻種植已經(jīng)得到了動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究的證實(shí)，但是關(guān)于此類(lèi)種植修復(fù)患者的全程數(shù)字化解決方案報(bào)道較少；

    本病例應(yīng)用了完善的術(shù)前的數(shù)字化診療方案設(shè)計(jì)，包括數(shù)字化微笑設(shè)計(jì) (DSD)，數(shù)字化虛擬排牙，在導(dǎo)板軟件中精確設(shè)計(jì)種植體的方向和位置，3D打印數(shù)字化導(dǎo)板等等；

    在種植之后的修復(fù)程序中，應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)修復(fù)體形態(tài)，并最終制作原廠(chǎng)切削鈦支架烤塑修復(fù)體，完成了種植修復(fù)，并且印證了術(shù)前的設(shè)計(jì)方案；

    基本實(shí)現(xiàn)了牙周炎患者即刻種植即刻修復(fù)的數(shù)字化流程，相信在不久的將來(lái)，隨著面部輪廓掃描、口掃取模、電子面弓和??架等技術(shù)的應(yīng)用，該流程會(huì)更加完善。

來(lái)源；士卓曼