種植義齒并發(fā)癥的預防和處理大全
種植義齒尚存在一些使人不樂觀的地方，這是因為不同修復類型的種植義齒均存在著一定的失敗率，并且存在著外科、軟組織、支架機械性以及發(fā)音、美觀等方面的并發(fā)癥，同時對于某些并發(fā)癥的處理尚處于起步、研究階段。我們必須把握好種植義齒的適應癥、禁忌癥，在種植體植入手術之前，即應制定詳盡的治療計劃，從植入到二期修復治療的整個過程中，從各個環(huán)節(jié)預防種植義齒并發(fā)癥的發(fā)生。并且，對于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的種植義齒的處理盡可能采取切實有效的措施和治療方案，以提高種植義齒成功率，恢復其咀嚼、美觀等功能。
一、種植義齒并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)
1、外科并發(fā)癥
下領后牙區(qū)各種牙列缺損進行種植手術時，由于下頜骨下頜神經(jīng)，頦孔等特殊解剖結構，術中不慎傷及引起一些并發(fā)癥。如：神經(jīng)感覺障礙、下頜骨骨折、血腫、出血等。
據(jù)文獻報道：神經(jīng)感覺障礙率最高39％，最低0．6％，平均6．1％。大多數(shù)患者一年后逐漸減輕，少數(shù)病人五年后發(fā)展為持久性頑固性神經(jīng)障礙。
下頜骨骨折很少發(fā)生，多發(fā)生在吸收嚴重的無牙下頜。
對于尖牙，第一雙尖牙的種植手術，可能傷及舌動脈或分支，進一步出血至下領間隙，從而形成血腫。
2、邊緣骨喪失
許多報告認為：第一年邊緣骨喪失平均：0．93mm，范圍：0.4---1．6mm。植入第一年之后，每年吸收0．1mm，范圍：0--0．2mm。種植體植入后輕度邊緣骨喪失時是一個共同現(xiàn)象?？赡芘c以下幾個因素有關：下沉后重型，種植過程中過緊的將過大應力分散到邊緣骨或修復后超負荷。
3、種植義齒軟組織并發(fā)癥
并發(fā)癥常見的有：齦裂、痿管、牙撮炎癥、增生等。軟組織炎癥經(jīng)常發(fā)生于基牙周圍，桿下面，厭氧菌進一步感染引起牙周組織炎癥：牙齦紅腫、膿腫即種植體周圍炎。
許多學者報道：痞管的發(fā)生往往在種植體－基樁連接水平。與口腔衛(wèi)生差有關或因基牙螺絲松動形成間隙，或工藝缺陷引起。
4、機械性并發(fā)癥
1)、基臺螺絲松動，范圍2-45％，在覆蓋義齒發(fā)生率最高，單牙次之。
2)、修復螺絲松動，單牙最常發(fā)生，在雙尖牙、磨牙區(qū)發(fā)生率大于前牙區(qū)。其中一個原因是由于基臺螺絲用鈦做成，之間形成反扭矩，問題解決是使用合金基臺螺絲。
3)、種植體斷裂的發(fā)生首要原因是工藝缺陷、超負荷。Rangert等報告：大多數(shù)斷裂種植體發(fā)生于單個或雙個種植體支持的修復體，尤其是后牙部分無牙頜，與頜力過大有關。
4)、金屬支架缺陷與不充足金屬厚度、肩臺不好，過長懸臂長度，合金強度不夠，患者超負荷飲食習慣，不適當?shù)慕Y構設計等有關。
5)、發(fā)育、美觀并發(fā)癥。上頗多于下頜，因為固定種植體支架修復體的骨組織已吸收，上頜前牙經(jīng)常存在間隙，讓氣流通過而影響發(fā)育。許多學者認為：這是一個依賴時間的問題，患者經(jīng)常增加唇的壓力以防止氣體外露。
二、并發(fā)癥預防及處理
l、種植體失敗與修復類型、修復時間、種植體長度有關，故在手術前修復治療計劃的制定顯得尤為重要。
1)種植體數(shù)量的確定，取決于支持方式，即采用固定方式還是可摘方式修復缺牙。固定方式：A、在前牙區(qū)和第一雙尖牙區(qū)用一個種植體支持單個人工牙冠是合理的，但在后牙區(qū)種植體代一個明顯不足，需加大種植體直徑或牙冠減輕、增加額面排溢道等措施以減小咀嚼負荷。B、在前牙區(qū)用兩個種植體單位支持3單位固定橋一般是合理的，但在后牙區(qū)則需要嚴格控制領力負荷。C、下頜的全口種植義齒需在雙側頜孔之間植入5－-6個種植體構成短牙弓修復體，上頜則在雙側上領竇前壁植入5－-6個種植體。D、若條件允許，在遠中植入更多數(shù)量的種植體對遠期效果是有益的。E、種植體一般不可與真牙剛性連接形成同一修復體，如則需采用應力中斷結構。
2)Spie kermann將種植式全口義齒的設計分為4類：黏膜支持式、粘膜與種植體共同支持式、種植體支持式、完全種植體支持式，其種植體數(shù)量的選擇主要依據(jù)牙槽峪吸收的程度來決定。
3)種植體位置和角度的確定：①功能負荷能沿種植體長軸方向傳導，②不妨礙修復體的人工牙排在理想位置上，③容易被修復體遮蔽而取得良好美學效果，④不至被患者構成明顯的異物不適感，⑤兩個種植體為覆蓋式種植義齒提供團位時，其間的連接應與雙側髁狀突連線相平行，⑥兩個以上種植體應盡量構成面式布局，⑦下頜周定式種植總義齒種植體應在兩頜孔間區(qū)域形成面式布局，⑧上頜固定式種植總義齒，可在頜弓遠中區(qū)域植入種植體。
4)種植手術導膜可直觀地表達對種植體數(shù)量位置的變化，在導模上采用人工牙的孔洞、隧道、窗口等，為外科提供植入的位置，方向。
2、外科并發(fā)癥的預防及處理
預防：①要熟悉了解下頜骨的解剖特點，術前拍曲面斷層片及植入部位冠狀面的斷層X光片；②術中盡可能采用粘骨膜下浸潤麻醉，避免使用阻滯麻醉，術中，應密切關注病人反應。
處理：若種植體下端緊壓神經(jīng)管并出現(xiàn)神經(jīng)激若癥狀，只需對癥治療，若壓迫神經(jīng)管變形或鉆穿神經(jīng)管，則應盡快取出種植體，以減輕局部壓迫，術后在常規(guī)抗菌消炎同時應配合激素類及一些維生素等藥物。對出血、血腫等患者，探察其出血部位，結扎出血血管并采取有效措施。
3、機械、工藝并發(fā)癥處理及預防
English認為造成基臺螺絲折斷的主要原因是：①基臺就位不正確，②上部結構與基臺的結合面之間不密合，③因設計不良而產(chǎn)生過大扭力和杠桿力，④夜磨牙、緊咬牙，咬合時產(chǎn)生過大負荷。
Binon等認為修復螺絲松動有關的因素：?、俾萁z預負荷(preload)，②螺絲材料的物理性能，③螺絲的下沉(setting)，④螺絲形態(tài)設計不正確，⑤修復體承受過大負荷，⑥各連接部分適應性不好。
在臨床上，可用以下幾種評估方法評價種植支架與下部結構的被動適應性：①交替指壓法(alternate finger Pressue)，②直視結合探視法(direct vision and tactile sensation)，③影響學方法(radiographs)，④單個螺絲測試法(one-screW-te st)，⑤螺絲阻力測試法(screw resistance test)，⑥指示材料應用法(diSCloSing media and other masterials)。
總之，對于機械、工藝并發(fā)癥的處理應針對并發(fā)癥的病因更換螺絲，矯正不良咬合習慣，重新制作金屬支架等。
4．軟組織并發(fā)癥預防及處理
軟組織瓣早期裂開或穿孔的原因分析：①下頜磨牙區(qū)牙槽峪頂處粘骨膜瓣較薄，約1MM厚。②種植體植入深度不夠，高出骨面，造成軟組織瓣的張力大。③當患者不斷進食摩擦逐漸導致種植區(qū)粘膜變薄穿孔。④種植體的直徑大，影響了軟組織的血運，促進了粘膜穿孔。
預防及處理軟組織并發(fā)癥：①種植體植入的深度不要高出骨面。②過度義齒一定要充分緩沖，在種植區(qū)無任何壓力的情況下才能戴用。③對無過度義齒的患者囑咐其不要吃過硬的食物。④4周內(nèi)軟組織瓣發(fā)生裂開，最好進行手術二次關閉，超過4周，可采用嗽口水及局部搽洗，防止感染，維持2-3個月后安裝愈合基臺。⑤由于細菌感染，一旦種植義齒出現(xiàn)牙齦紅腫，牙周溢朧等牙周病變，應采取沽牙，攝袋或牙周袋沖洗上藥等牙周病的相應治療措施，必要時可用袋內(nèi)刮治或翻瓣術，以恢復牙周組織的健康狀態(tài)。
5、種植體頸部邊緣骨吸收原因分析及處理
種植術區(qū)軟組織瓣早期裂開或穿孔引起種植體頸部骨吸收，可能與細菌感染關系密切，裂開或穿孔區(qū)的軟組織瓣會產(chǎn)生盲袋，利于引起骨吸收的厭氧菌(如螺旋體)生長。雖然國外不少學者報道了種植體二期暴露后及負荷后種植體頸部邊緣骨吸收變化，但對其邊緣骨吸收的機理并不清楚。Quiryhen等認為種植體暴露于口腔后，機體為了防止細菌在種植體表面微小間隙擴展，產(chǎn)生生理性反應，使上皮及結蒂組織附著。Buser等學者發(fā)現(xiàn)種植體頸部種植體骨吸收同種植體頸部的光滑度有關。
對于骨喪失較小者，可采取抗菌消炎，刮治沖洗等牙周病診治手段來治療。若骨喪失超過3毫米以上，則采用骨移植、GTR、CBR、HTR等技術促進骨盡快修復，促進牙種植體骨整合，引起牙周組織的再生。
引導組織再生術(guided tissne regene ration，GTR)通過膜機械性地阻礙非目的細胞進入組織修復區(qū)，僅使目的細胞在修復區(qū)濃集，達到組織定向修復目的的技術。
引導骨再生術(guided bone regeneration，GBR)與CTR不同，要求有更高的特異性，只允許成骨細胞在修復區(qū)濃集。
將生物性硬組織再生材料植入缺損區(qū)以引導骨組織再生的技術稱為HTR(hard tissue re9ene ration)。
目前，GTR技術中有兩個概念非常重要：
一是隔離，即膜材料起一種物理屏障作用；
二是完整性，又稱"一步法"，即在GTR技術中，使用可吸收性膜材料，避免不可吸收性材料，需二次手術的缺點，以保證牙周組織的再生過程中不被打擾。
6、發(fā)音、美觀并發(fā)癥的預防及處理
上頜前牙種植體植入時位于釉牙骨質(zhì)連接處2-3毫米處，以形成美觀。
患者經(jīng)過一段時間的習慣，口唇的練習發(fā)音，可以防止前牙種植義齒氣體外露的問題。
隨著再生膜、GTR、GBR、HTR等技術應用于種植體周病損的治療，隨著相應生長因子血管化機理的探討，將為種植義齒并發(fā)癥的組織再生提供更好的診治手段和更加廣闊的前景。
來源于北京常樂道齒科
