前牙；美學(xué)修復(fù)；咬合

前牙修復(fù)是近年來口腔修復(fù)的熱點之一。隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，前牙修復(fù)患者對美的需求越來越多。雖然在口腔修復(fù)的傳統(tǒng)治療要求中，對前牙修復(fù)一直有美觀要求，但是隨著患者期望的提高、口腔修復(fù)技術(shù)和材料的進步，美學(xué)修復(fù)即使在治療原則層面上基本等同于傳統(tǒng)修復(fù)原則，卻對修復(fù)質(zhì)量的追求較傳統(tǒng)口腔修復(fù)有明顯的提高。特別是許多前牙修復(fù)患者尋求治療和常規(guī)口腔修復(fù)的目的不同。常規(guī)口腔修復(fù)大多是為在已有缺損、痛苦的情況下恢復(fù)正常的形態(tài)與功能，而前牙美學(xué)修復(fù)治療是為了追求更高層次的美學(xué)目的和改善生活質(zhì)量，患者對整個治療過程和治療結(jié)果有更高的期待［1-2］。

求美是人類的天性，但是醫(yī)學(xué)上美的實現(xiàn)不僅僅是某些雕塑作品所呈現(xiàn)的形式美。雖然患者會比較多地關(guān)注修復(fù)后前牙的形態(tài)、排列、顏色等外在的因素，但是醫(yī)生在滿足患者外在美觀需求的前提下更要注意患者的功能健康。只有在功能協(xié)調(diào)前提下實現(xiàn)的外在美觀，才能實現(xiàn)患者綜合生活質(zhì)量的提高，否則會導(dǎo)致口頜系統(tǒng)功能紊亂，給患者生活質(zhì)量帶來極大影響［3］。口腔修復(fù)醫(yī)生在進行美學(xué)修復(fù)前應(yīng)充分認識美學(xué)修復(fù)的高起點、高要求，在充分了解患者治療需求的前提下，讓患者對治療結(jié)果有相對正確的預(yù)期，謹慎制定完善的治療計劃，精細實施治療步驟是實現(xiàn)前牙修復(fù)成功的保障。然而，前牙美學(xué)修復(fù)中的恰當咬合處理往往被許多醫(yī)生所忽視，而這恰恰是確?；颊呙缹W(xué)修復(fù)后口頜系統(tǒng)功能健康和效果長期穩(wěn)定的最重要因素［4］。

修復(fù)治療手段是直接在牙組織上進行操作，能在很短時間內(nèi)改變咬合狀態(tài)；而正畸對咬合的調(diào)整有一個相對較長的過程，這也意味正畸治療患者有較長的時間適應(yīng)咬合變化，其口頜系統(tǒng)的調(diào)整相應(yīng)也有一個緩慢的過程。對于前牙咬合關(guān)系嚴重不良的病例，必須在修復(fù)前進行必要的正畸治療或正頜外科治療。希望通過修復(fù)手段解決嚴重的牙列擁擠、錯牙合畸形等不是一個合適的治療措施。修復(fù)手段對涉及牙齒排列問題的解決能力相當有限，過度使用修復(fù)手段會極大地影響牙齒本身的受力環(huán)境及顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的功能?？谇慌R床中經(jīng)?？梢姷?ldquo;前牙截冠、樁核冠修復(fù)排齊前牙”的所謂“快速正畸”，忽視了基本的口腔醫(yī)學(xué)治療原則，片面滿足患者對治療程序、治療時間上的需求，這種治療方法是十分不恰當?shù)?。只有通過正頜外科和正畸治療，為上下頜骨位置、牙根的位置和方向創(chuàng)造足夠條件下修復(fù)治療才能形成一個完善的修復(fù)方法，為良好的遠期效果提供足夠的保障。

前牙作為人體器官之一，維持美觀的外形只是前牙功能的一部分，前牙還有參與發(fā)音、切斷食物等功能?？谇恍迯?fù)治療是以通過修改、改變或重塑牙齒的形狀來實現(xiàn)，這種形狀改變在上下頜牙齒接觸的過程中就會產(chǎn)生不同的力效應(yīng)。咬合問題處理的實質(zhì)是通過改變在各種下頜運動中牙齒的接觸方式，進而影響牙齒、牙周膜、顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌等相關(guān)組織的受力，再通過神經(jīng)反射等作用影響口頜系統(tǒng)的整體功能。因此，前牙修復(fù)中應(yīng)該關(guān)注的咬合問題涉及牙齒排列、上前牙舌側(cè)形態(tài)、下前牙切端位置和形態(tài)、前牙的接觸方式等。

咬合關(guān)系在維持口頜系統(tǒng)功能健康中起重要作用，而前牙在下頜功能運動中具有引導(dǎo)下頜前伸、側(cè)方運動的功能。對于一個健康成年個體來說，其個體性的下頜運動形式必然和個體的咬合特征、咀嚼肌群的習(xí)慣性運動方式及顳下頜關(guān)節(jié)的功能性運動特征和負荷分布相適應(yīng)。如果在進行前牙修復(fù)時不考慮個體的下頜運動特征，勢必會對口頜系統(tǒng)的功能造成較大影響，有可能引起口頜系統(tǒng)功能紊亂，而且這種可能性會隨著修復(fù)牙齒的增多而增大。因此，在進行前牙修復(fù)前必須對現(xiàn)有的口頜系統(tǒng)狀態(tài)進行全面評價，在治療設(shè)計及治療過程中應(yīng)盡量使修復(fù)治療對顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的功能影響降低到最小程度，使口腔修復(fù)過程對口頜系統(tǒng)的功能沖擊降低到最小，也有利于修復(fù)效果的長期穩(wěn)定。

對于成年人的單個前牙修復(fù)，首先要分析保持前牙位置穩(wěn)定的受力環(huán)境。這種受力環(huán)境有可能不是一個理想的力學(xué)平衡環(huán)境（牙齒受力的各向力矩保持平衡），例如前牙開牙合的成年患者，雖然沒有各種咬合狀態(tài)下的咬合接觸，但是由于其牙周組織已經(jīng)適應(yīng)這種狀態(tài)，牙周組織的各種成分在這種力學(xué)條件下已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，因而牙齒的位置也可保持相對穩(wěn)定，但是當修復(fù)改變這種受力環(huán)境時，則有很大可能引起被修復(fù)相關(guān)牙齒移位和出現(xiàn)其他情況。因此，單個前牙修復(fù)的咬合處理原則是在保持現(xiàn)有牙齒力學(xué)環(huán)境基本穩(wěn)定的前提下對形態(tài)、顏色等外在因素的改善。當然，在修復(fù)時也應(yīng)該對承擔牙齒力量的牙周組織進行必要的評價，如果牙周組織已經(jīng)出現(xiàn)一定的病變，其承擔力量的能力已經(jīng)受損，應(yīng)適當減少牙齒的受力。

單個前牙的修復(fù)是口腔修復(fù)的常見類型，其咬合處理的方法相對簡單。在修復(fù)過程中，一般都會注意正中牙合不出現(xiàn)咬合早接觸，否則患者會有明顯的咬合不適而繼續(xù)尋求治療；但是，往往忽視非正中狀態(tài)下的咬合處理，出現(xiàn)下頜前伸和側(cè)方運動過程中的咬合干擾。這種咬合干擾如果比較輕微或患者的適應(yīng)能力較強一般不會出現(xiàn)比較明顯的不良反應(yīng)；但是，比較明顯的前伸和側(cè)方咬合干擾有可能引起髁狀突的前伸受限、壓迫盤后組織出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)不適，以及咀嚼肌功能狀態(tài)的改變等問題。此外，長期的非正中運動干擾有可能會使被修復(fù)牙齒承受過大的力量，嚴重者會引起牙齒的移位、樁核或冠的脫落和牙根折斷。

在單個前牙修復(fù)時應(yīng)該仔細檢查咬合關(guān)系，特別是非正中狀態(tài)的咬合狀態(tài)，使修復(fù)牙齒受力不大于被修復(fù)前的狀態(tài)或鄰牙。在進行咬合檢查時，除用咬合紙檢查咬合接觸部位外，還應(yīng)該將手指放置在被修復(fù)牙齒和鄰牙的唇面觸診，感受下頜在功能運動過程中的功能動度，避免被修復(fù)牙齒承受過大的力量。因為現(xiàn)有臨床常用的咬合檢查手段（如咬合紙等）對咬合部位有較好的檢測能力，但對力度的檢測相對較差。用這種較簡單的方法對前牙這種以受側(cè)向力為主的牙齒有比較理想的效果。

多個前牙修復(fù)時的咬合處理比單個牙齒的修復(fù)復(fù)雜。這種復(fù)雜性主要體現(xiàn)在不僅要使被修復(fù)的每個牙齒受力處于相對均勻狀態(tài)，不會出現(xiàn)個別牙在下頜正中和非正中狀態(tài)下受力過大，而且要使顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的功能運動狀態(tài)不會因多個牙齒修復(fù)而出現(xiàn)較大的變化。

在多個前牙修復(fù)中，如果出現(xiàn)個別牙受力過大，就會影響牙齒位置的穩(wěn)定及長期修復(fù)效果。在修復(fù)時還須適當考慮修復(fù)材料對修復(fù)體設(shè)計的影響，如金屬烤瓷冠須在咬合接觸部位選擇適當?shù)牟牧希苊膺^厚的飾面瓷導(dǎo)致崩裂。這部分的要求與單個前牙修復(fù)的咬合處理要求相同。

前牙在咀嚼和其他下頜運動過程中有引導(dǎo)下頜前伸和側(cè)方運動的功能。前導(dǎo)就是指下頜各個方向的功能運動中（包括正中咬合和非正中運動），上下前牙接觸面的位置關(guān)系，在上下頜牙齒有接觸的情況下，限定了下頜運動的方式，在非正中運動時，使后牙脫離咬合從而起到保護后牙的作用。一般意義上的前導(dǎo)是切導(dǎo)和尖導(dǎo)功能的總和，切導(dǎo)是指由上切牙引導(dǎo)的下頜前伸運動過程中，下切牙切緣沿上切牙舌面所形成的運動軌跡。而尖牙引導(dǎo)則是下頜側(cè)方運動過程中，尖牙舌側(cè)引導(dǎo)面所形成的運動軌跡［5］。但另有一種學(xué)術(shù)觀點從更廣的范圍來描述前導(dǎo)，認為前導(dǎo)是指下頜沿各個方向做功能性運動時，牙齒接觸關(guān)系對下頜運動的影響。此觀點認為：只要是位于髁突前方，在下頜功能運動中發(fā)生接觸的牙齒，無論是前牙還是后牙都具有前導(dǎo)的作用，也就是說前導(dǎo)不僅僅局限于前牙。

前牙對下頜前伸和側(cè)方運動的咬合引導(dǎo)必須和口頜系統(tǒng)的其他器官相協(xié)調(diào)，具有顯著的個體特征并且在一段時間內(nèi)相對穩(wěn)定。如果為了追求前牙美觀而過多地改變前牙對下頜運動的引導(dǎo)功能，就可能會引起口頜系統(tǒng)咀嚼肌群和顳下頜關(guān)節(jié)的相應(yīng)改變，嚴重時會導(dǎo)致相關(guān)器官出現(xiàn)功能障礙［6］。因此，對于涉及牙弓前部（上下頜前牙和部分雙尖牙）的復(fù)雜前牙修復(fù)，不僅要考慮修復(fù)體的美觀性，更要恢復(fù)其對下頜的引導(dǎo)功能，避免修復(fù)治療影響口頜系統(tǒng)其他器官功能，確保前牙美觀效果的改善必須在功能健康協(xié)調(diào)的前提下實現(xiàn)。如果上前牙的舌側(cè)形態(tài)恢復(fù)不佳（即未能建立恰當?shù)那皩?dǎo)），就會產(chǎn)生所謂的 “嵌住效應(yīng) ”（wedging effect），限制了下頜的前伸運動，使下頜在沒有正確前導(dǎo)的情況下，在更靠后的閉合路徑上運動。這樣正中牙合時，髁突和下頜就向遠中移位（即后退），使關(guān)節(jié)盤的移動受到限制，從而產(chǎn)生一系列相應(yīng)的口頜系統(tǒng)癥狀［7］。

前導(dǎo)對前牙的美觀和發(fā)音也有很大影響，如前牙唇舌向傾斜度和唇側(cè)突度能顯著影響口唇的豐滿度，進而改變面部外形。修復(fù)時，前牙切緣位置應(yīng)根據(jù)唇的長短、松弛程度來確定，形成協(xié)調(diào)的唇齒位置關(guān)系。牙齒與頜面部其他結(jié)構(gòu)（如上腭、舌、唇等）之間的位置關(guān)系發(fā)生變化可導(dǎo)致語音功能的減退，或是與原有的發(fā)音方式產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致發(fā)唇齒音、舌齒音等時出現(xiàn)障礙。也有少部分患者在前牙修復(fù)后由于改變了前導(dǎo)，出現(xiàn)發(fā)音過程的牙齒接觸干擾而不能適應(yīng)［8-9］。

目前關(guān)于咬合、顳下頜關(guān)節(jié)等口頜系統(tǒng)形態(tài)和功能尚沒有金標準進行評價，以往對咬合形態(tài)和功能的一些觀點以循證醫(yī)學(xué)的標準判斷尚缺乏足夠的說服力。在臨床實踐中，對于以改善美觀為目的的前牙修復(fù)應(yīng)盡量保持現(xiàn)有的功能狀態(tài)，避免出現(xiàn)由于前牙修復(fù)對顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌的習(xí)慣運動狀態(tài)出現(xiàn)過度的干擾［10］。而對于已經(jīng)喪失前導(dǎo)的病例，應(yīng)使用具有診斷作用的臨時性修復(fù)體，經(jīng)過患者口內(nèi)的調(diào)整、試戴，在兼顧美觀和功能的前提下確定合適的前導(dǎo)，然后轉(zhuǎn)移到正式修復(fù)體的制作［11-12］。在臨床上，前導(dǎo)的轉(zhuǎn)移和復(fù)制須使用半可調(diào)牙合架，口腔修復(fù)體的體外制作工藝要求在修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)，技師能從臨床獲得足夠的前導(dǎo)信息用于在修復(fù)體的制作環(huán)節(jié)形成個體性的功能特征。對牙合架原理的深入了解和熟練應(yīng)用是轉(zhuǎn)移和復(fù)制前導(dǎo)成功的重要保證［13］。其具體步驟如下：（1）制取修復(fù)前上下頜印模，并進行面弓轉(zhuǎn)移，對下頜正中、前伸、左右側(cè)方咬合關(guān)系進行咬合記錄。（2）在半可調(diào)牙合架上，按照牙合架的操作程序進行模型上牙合架。（3）個別切導(dǎo)盤的制作。將未做牙體預(yù)備的模型上到牙合架上，前導(dǎo)盤置于 0度，導(dǎo)針位于其上方 1 mm。調(diào)合專用樹脂放在前導(dǎo)盤上，合上牙合架，導(dǎo)針插入樹脂中約 3 mm，引導(dǎo)上頜模型沿著下前牙做前伸及側(cè)方運動，此時，導(dǎo)針將在前導(dǎo)盤的樹脂中形成移動的運動軌跡。待樹脂硬固，便形成該患者的個別前導(dǎo)。對有可調(diào)切導(dǎo)的牙合架也可通過調(diào)整前導(dǎo)的參數(shù)獲得一定程度的前導(dǎo)模擬［14］。（4）前牙牙體預(yù)備，確認預(yù)備后所取得模型與之前取的咬合記錄吻合，以確保前后兩個模型在牙合架上的可互換性。再將前牙預(yù)備后的模型上到牙合架上，根據(jù)確定好的進行上前牙修復(fù)體的制作。此時要注意：整個過程中，髁導(dǎo)的數(shù)值和上下頜模型在牙合架中的位置不能改變。

在前后牙均須修復(fù)的情況下，前牙修復(fù)遵循的原則基本和多個牙列修復(fù)的原則相同，就是在考慮單個牙受力的情況下，兼顧顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌的健康。涉及牙弓后部時前牙咬合處理，有時可以考慮后牙適當分擔前牙在側(cè)方運動時承受的力量，前、后牙受力的分配可以在遵循修復(fù)體抗力和固位的前提下進行必要調(diào)整［11］。

咬合重建是另一種涉及前、后牙的修復(fù)，其咬合處理原則是在口頜系統(tǒng)功能健康的基礎(chǔ)上追求咀嚼功能的改善和美觀效果的提高，具體的咬合處理步驟因各個患者的情況不同可能有一定的差異，但是在治療過程中醫(yī)生應(yīng)設(shè)計兼顧治療前后環(huán)節(jié)的咬合處理流程以獲得滿意的治療效果。

總之，在進行前牙美學(xué)修復(fù)時，醫(yī)生不僅要改善牙齒的外形、顏色和排列，更須要從口頜系統(tǒng)功能健康的角度考慮修復(fù)方案，對咬合的關(guān)注要貫穿于修復(fù)治療的設(shè)計、實施及完成，以實現(xiàn)口頜系統(tǒng)功能健康、美觀效果提升。

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