牙冠延長(zhǎng)手術(shù)保留了大量的殘根、殘冠，但也帶來(lái)了醫(yī)療糾紛的隱患。選擇好手術(shù)適應(yīng)證，充分地交流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。臨床檢查包括：斷端的位置，角化齦的寬度，系帶的附麗，冠根比，根分叉病變等情況。為了充分地暴露斷端，保留角化齦的寬度，必須采取不同的手術(shù)方式。
牙冠延長(zhǎng)手術(shù)保留了大量的殘根、殘冠，為固定修復(fù)提供了基礎(chǔ)，同時(shí)牙冠延長(zhǎng)手術(shù)還可以解決“露齦笑”等美學(xué)問(wèn)題，其作用與意義正在被越來(lái)越多的牙科醫(yī)師所認(rèn)識(shí)。隨著認(rèn)識(shí)的提高，對(duì)牙冠延長(zhǎng)手術(shù)的需求也逐年增加，其需求領(lǐng)域也已從修復(fù)專(zhuān)業(yè)擴(kuò)展到牙體、正畸等專(zhuān)業(yè)，目前牙冠延長(zhǎng)手術(shù)已成為北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科主要術(shù)種之一。在可喜現(xiàn)象的背后，也暴露了一些問(wèn)題。由于醫(yī)患交流不充分，適應(yīng)征選擇不恰當(dāng)，多學(xué)科協(xié)作脫節(jié)，牙冠延長(zhǎng)手術(shù)成為了醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)，這需要引起高度的重視。因此，作者將結(jié)合自己20余年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，就有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行闡述，希望與全國(guó)的同道分享和交流，以確保其在正確的軌道上普及與推廣。有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)，牙冠延長(zhǎng)手術(shù)即不神秘也不簡(jiǎn)單，只要掌握好原則和技巧，循序漸進(jìn)，每位醫(yī)生經(jīng)過(guò)訓(xùn)練和實(shí)踐都可掌握。由于篇幅所限，本文未涉及與美學(xué)有關(guān)的牙冠延長(zhǎng)手術(shù)。
一、理論基礎(chǔ)
生物學(xué)寬度是指從齦溝底到牙槽嵴頂?shù)木嚯x。1961年Gargiulo等測(cè)量了30具尸檢標(biāo)本的287顆牙齒，平均齦溝深度0.69mm, 上皮附著0.97 mm，結(jié)締組織附著1.07mm，生物學(xué)寬度為2.04 mm[1]。生物學(xué)寬度，即齦牙結(jié)合部寬約2mm。 Ingber等建議生物學(xué)寬度2mm外加1mm是牙槽嵴頂?shù)叫迯?fù)體邊緣的理想距離[2]。如果修復(fù)體邊緣距牙槽嵴頂?shù)木嚯x小于這個(gè)寬度，即修復(fù)體邊緣侵犯了生物學(xué)寬度,就會(huì)出現(xiàn)牙齦紅腫和牙槽骨吸收[3]。
二、手術(shù)前的檢查和準(zhǔn)備
一). 術(shù)前檢查的內(nèi)容:
1.殘根、殘冠與齦緣的距離：需要指出的是這種距離應(yīng)該是健康牙齦緣到堅(jiān)實(shí)牙體斷端的距離。為了確保牙齦健康，應(yīng)該在檢查前完成齦上潔治甚至齦下刮治（如果潔治后探診深度仍大于4mm）,這時(shí)的牙齦緣才是相對(duì)穩(wěn)定的牙齦緣。殘根、殘冠往往伴發(fā)齲壞，如果斷端有腐質(zhì)沒(méi)有清除，測(cè)量結(jié)果往往會(huì)有誤差，由于沒(méi)有反映真實(shí)情況，會(huì)導(dǎo)致適應(yīng)征判斷的失誤，留下醫(yī)療糾紛的隱患。如果斷端處存在充填物，也應(yīng)去除后，再確定齦緣到斷端的距離。對(duì)于外傷導(dǎo)致的殘根、殘冠則更加需要引起注意，由于可能存在不被發(fā)現(xiàn)的牙體斷片，在手術(shù)中斷片被取出或脫落，導(dǎo)致齦緣到斷端的距離增加，超出了適應(yīng)征所能接受的范圍，迫使手術(shù)不得不終止。對(duì)于破壞了生物學(xué)寬度的修復(fù)體，要拆除后確定齦緣到斷端的距離。拆除不良修復(fù)體，存在無(wú)法利用原來(lái)基牙完成固定修復(fù)的可能，需要事先與患者溝通，避免出現(xiàn)騎虎難下的局面。
2.角化齦的寬度: 指的是膜齦聯(lián)合到齦緣的距離。有學(xué)者認(rèn)為保留至少2-3mm的角化齦寬度有助于修復(fù)體的健康[4]。牙冠延長(zhǎng)手術(shù)為了暴露斷端通常要切除部分角化齦,如果角化齦術(shù)前就很窄,直接切除意味著角化齦將會(huì)進(jìn)一步變窄。為了保留角化齦，則必須改變手術(shù)的方式（見(jiàn)切口設(shè)計(jì)）。
3.系帶的附麗情況: 接近齦緣系帶的牽拉是加重牙周組織破壞的局部危險(xiǎn)因素之一。牙冠延長(zhǎng)手術(shù)切除部分角化齦會(huì)使原本正常的系帶附麗接近于齦緣。如果預(yù)測(cè)這種情況會(huì)出現(xiàn)，在行牙冠延長(zhǎng)手術(shù)的同時(shí)應(yīng)行系帶延長(zhǎng)手術(shù)。
4. 冠根比：手術(shù)去骨后的冠根比是決定患牙是否適宜開(kāi)展牙冠延長(zhǎng)手術(shù)的重要因素。冠根比小于1 ，意味著臨床冠長(zhǎng)小于根長(zhǎng)。冠根比等于1，意味著臨床冠與根等長(zhǎng)。牙冠延長(zhǎng)手術(shù)后，如果冠根比大于1，則不是手術(shù)適應(yīng)征。X線(xiàn)片是臨床檢查牙根長(zhǎng)度、形態(tài)的重要手段。
5.根管治療情況: 完善的根管治療是修復(fù)的基礎(chǔ)。如果患牙需要根管治療應(yīng)在手術(shù)前完成。相反的治療程序，一旦根管治療出現(xiàn)問(wèn)題，手術(shù)治療將變得毫無(wú)意義。
6.根分叉累及的情況: 磨牙區(qū)的冠延長(zhǎng)手術(shù)一定要檢查根分叉的情況,如果手術(shù)導(dǎo)致根分叉外露或破壞已波及根分叉區(qū),則不宜選擇牙冠延長(zhǎng)術(shù)。否則修復(fù)難度很大，修復(fù)后長(zhǎng)期預(yù)后也不好，除非結(jié)合分根術(shù)。
7.第二磨牙遠(yuǎn)中阻生牙埋伏情況: 第二磨牙遠(yuǎn)中行牙冠延長(zhǎng)手術(shù)時(shí),應(yīng)關(guān)注遠(yuǎn)中是否存在埋伏的牙齒。如果存在埋伏的牙齒,應(yīng)在冠延長(zhǎng)手術(shù)前拔出，否則由于埋伏牙的存在而無(wú)法達(dá)到延長(zhǎng)牙冠的目的。
二）充分地交流：
1．醫(yī)患交流：在臨床檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分告知治療的流程、時(shí)間、費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)。存在術(shù)中發(fā)現(xiàn)牙體隱裂拔牙的可能。存在手術(shù)后，斷端仍外露不全的可能。存在修復(fù)后牙根出現(xiàn)牙根縱裂的可能。作為醫(yī)生不要先入為主，不能替患者做主，不能把話(huà)講滿(mǎn)。醫(yī)生認(rèn)為理想的，不一定是患者滿(mǎn)意的。醫(yī)生的好心被患者接受了傳達(dá)的才是善意。要給患者多個(gè)選擇,而不只是把自己最擅長(zhǎng)的推薦給患者。
2.多學(xué)科的交流: 牙冠延長(zhǎng)手術(shù)涉及牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)、修復(fù)學(xué)、正畸學(xué)。學(xué)科間的溝通十分重要，也十分必要。學(xué)科間缺乏溝通，必將埋下醫(yī)療糾紛的隱患。如通過(guò)牙冠延長(zhǎng)手術(shù)已獲得了足夠的生物學(xué)寬度，但修復(fù)科醫(yī)生如果過(guò)度預(yù)備牙體，可能使生物學(xué)寬度重新回到不足的水平。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，很難分清是誰(shuí)的責(zé)任。
三、牙冠延長(zhǎng)手術(shù)適應(yīng)證
1.因牙齒折裂、齲壞等原因形成的殘根邊緣達(dá)齦下，且斷端與齦緣的距離在3mm范圍內(nèi)，如果大于3mm則直接手術(shù)的效果不佳。當(dāng)牙根足夠長(zhǎng)時(shí)，可通過(guò)正畸牽引來(lái)滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)征的要求。
2.手術(shù)后冠根比例適宜的殘根、殘冠：足夠的牙周組織支持是確保修復(fù)體長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)鍵。
3．臨床冠過(guò)短，修復(fù)體難以固位，或無(wú)法粘貼正畸裝置者
4．破壞了生物學(xué)寬度的修復(fù)體
四、手術(shù)的要點(diǎn)
1．切口的設(shè)計(jì)：牙冠延長(zhǎng)手術(shù)通常采用內(nèi)斜切口（從齦緣下一段距離切入，指向牙槽嵴頂），切口的位置由斷端的位置決定，應(yīng)在堅(jiān)實(shí)斷端的根方1-2mm。切除部分角化齦意味著角化齦變窄。為了保留必要的角化牙齦寬度，就要改變切口設(shè)計(jì)，采用溝內(nèi)切口（從齦溝內(nèi)切入，指向牙槽嵴頂），同時(shí)要配合垂直切口，翻開(kāi)全厚瓣，做根向復(fù)位[5]。這樣既保留了角化齦的寬度，又暴露了殘根斷端。
2．去骨量的掌握：以斷端作為去骨的參考標(biāo)志點(diǎn)，從斷端到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為４-5ｍｍ，包括外露斷端１-2ｍｍ，齦溝深度１ｍｍ，生物學(xué)寬度２ｍｍ。最好采用渦輪去骨，去骨時(shí)應(yīng)避免損傷根面，保險(xiǎn)的做法是用渦輪去除大部分骨質(zhì)，留下緊貼根面的一層薄薄的骨質(zhì)，用刮治器去除。
３．齦瓣的處理：腭側(cè)無(wú)法進(jìn)行齦瓣的根向復(fù)位，通常采用切除的方法暴露根面。腭側(cè)的齦瓣越向根方越厚，切除愈合后，牙齦并不移行。為了避免此類(lèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)，應(yīng)作腭側(cè)齦瓣的削薄處理，即切除部分牙齦結(jié)締組織，讓齦瓣變薄。
五、修復(fù)的時(shí)機(jī)：
牙冠延長(zhǎng)術(shù)后何時(shí)修復(fù)涉及到組織愈合的問(wèn)題。在非美學(xué)區(qū)，通常術(shù)后6周重新評(píng)價(jià)，考慮修復(fù)。對(duì)于美學(xué)區(qū)，修復(fù)等候的時(shí)間還要長(zhǎng)，Wise等認(rèn)為術(shù)后21周牙齦軟組織邊緣才會(huì)穩(wěn)定[6]。
小結(jié):
牙冠延長(zhǎng)手術(shù)是一種不可逆的手術(shù),要以喪失部分牙周支持組織為代價(jià)。手術(shù)前要重視2個(gè)C(Communication and Contraindication): 做好交流，慎重地規(guī)避禁忌證。要關(guān)注術(shù)區(qū)的軟、硬組織，記住兩個(gè)3mm,即確保修復(fù)體邊緣距牙槽嵴頂3mm,確保角化牙齦寬度3mm。
參考文獻(xiàn):
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作者簡(jiǎn)介：
欒慶先 教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科主任
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