下頜第一磨牙的根管系統(tǒng)復(fù)雜,尤其是近中根，國外有關(guān)根管系統(tǒng)有大量的報道,由于實驗方法不同,各種研究結(jié)果差異較大。而國內(nèi)有關(guān)的研究表明成人下頜第一磨牙的近中雙根管的發(fā)生率占87%,3根管的發(fā)生率罕見，但是國內(nèi)也有醫(yī)生做了相關(guān)方面的研究，461例下頜第一磨牙中，30例存在近中三個根管,發(fā)現(xiàn)率為6.51%。其中20例(66.7%)在根管中1/3處與近頰根管融為1個根尖孔,8例(26.7%)在同一區(qū)域與近舌根管融為1個根尖孔,2例(6.7%)保持獨立的根管達根尖部，可見下頜第一磨牙根管形態(tài)還是比較復(fù)雜的,近中三根管發(fā)生率比較高，他們是借助顯微根管來輔助尋找，但是我們有些基層是達不到這個設(shè)備水平的，所以就需要我們的醫(yī)生工作更加認真仔細和嚴謹了。
本例患者為一女性，30歲
主訴：左下后牙咬合不適一周，加重兩天
現(xiàn)病史：患者于一周前發(fā)現(xiàn)左下后牙咬合不適，加重兩天，之前無就診史，來我院就診。
既往史：既往體健，無過敏史。
檢查：36近中頸部發(fā)現(xiàn)有深楔狀缺損，并伴有齲壞，叩痛（+）,頰側(cè)腭側(cè)無明顯捫診痛，冷熱（-），探（-），牙齒無明顯松動，同側(cè)余牙未見明顯異常。
常規(guī)X-RAY全景片檢查
一個病人進來我們不單單要關(guān)注患牙，而且要關(guān)注他們?nèi)诘难例X情況，卡瓦的跨學(xué)科病例大賽讓我更加重視了患者的全局觀，雖然患者暫時不一定會處理，但是作為我們醫(yī)生有必要告訴他們，選擇權(quán)交給患者自己，也希望和所有醫(yī)生共勉。
先看看患者別的情況：
我們再來看看患牙：
X-RAY示：近遠中牙根都有陰影存在，牙周膜都有些許增寬，近中頸部位置牙體有低密度減低影，就是楔狀缺損的位置。 病因分析：楔狀缺損的深齲致牙髓壞死引起的根尖炎癥，應(yīng)囑患者以后改變刷牙方式 診斷：36慢性根尖炎急性發(fā)作 治療方案：36做根管治療，然后充填完成后行冠修復(fù)。 首次治療過程：開髓引流，無明顯滲出液，pathfile疏通根管，沖洗，氫氧化鈣暫封，一周復(fù)查。
盡量不要選擇開放，除非是很多滲出液，否則根管有再感染機會，本來根管內(nèi)部的細菌數(shù)量在6-7種，但是我們的口腔里面有300-400種。
復(fù)診回來無明顯叩診痛，暫封完好。
本來是給患者上橡皮障的，但是患者很不舒服，最后還是沒用，所以盡量沖洗到位+EDTA，DB，DL，很順利疏通和預(yù)備，MB，ML，也同時S3預(yù)備完成，F(xiàn)104錐度試尖，但是覺得可能還有根管存在。
DB,DL.根管充填完成，樹脂封閉根管口，繼續(xù)探索未知的近中隱藏根管，所以決定拍1/4 CBCT確認MB存在， 其實預(yù)備的是MM和ML，
證實確實是遺漏了MB，
是遺漏了，但是又有新的問題出現(xiàn)，無法找到根管口，我一般會用8#Kfile去尋找根管，CBCT上看就在眼前，但是我就是看不到，也無法進入，此時操作也快一個小時了，患者也覺得累了，所以MB暫且停止尋找，因為也確實無法進入，所以把ML,MM根充完成，準確測量長度，AH-Plus，根管糊劑，涂布根管壁，冷牙膠依次充填完成暫封，下周繼續(xù)尋找失落的根管，同時也要把頰側(cè)楔缺的位置封閉好，防止再感染，再沒有橡皮障的保護下盡量減少感染機率。
第三次復(fù)查：暫封完好，無明顯叩痛。 去除暫封物繼續(xù)尋找MB，繼續(xù)尋找之前，用樹脂將根充完成的DB，DL根管口封閉，MB的位置暫時先不封，防止堵塞MB，剛開始還是找不到MB，然后從頰側(cè)的楔狀缺損入手才得以發(fā)現(xiàn)MB的入口，把楔缺擴大去腐干凈。
終于找到MB了，然后把根管口MM，ML封閉，S3機擴，F(xiàn)1.04錐度牙膠試尖，期盼了好久的柳暗花明終于出現(xiàn)。
終于完成根充
MM，ML其實融合為一個根管口的，截面就是三根管的形態(tài)，然后做了一個簡單清晰的三維重建，形態(tài)還是挺不錯的 。 一個月后復(fù)查，如果無明顯反應(yīng)就進行及時的冠修復(fù)，做好冠方封閉 以后3-6個月再做跟蹤回訪
一、根管治療過程中隨意的開放根管會在根管治療過程中為根管內(nèi)帶入新的感染，感染的根管內(nèi)一般只有7~8種細菌定植（多數(shù)情況下只有4~6種），而口腔內(nèi)的細菌則多達300余種（另外有文獻稱200余種），開放會為根管內(nèi)帶入新的細菌，在感染的根管中，70~80%的感染通常只是位于根管的中上段，在根管預(yù)備后再開放根管會污染原本還算“潔凈”的中下段根管，感染根管內(nèi)細菌的定植原本處于一個氧化還原電位平衡中，在根管預(yù)備后細菌互相之內(nèi)制約作用削弱，開放根管容易使進入根管內(nèi)的“口腔細菌”失去制約而急劇增殖，所以一般建議還是不要隨意開放根管。
二、使用橡皮障有助于提高治療成功率，還可以防止器械誤入口中，如果實在沒有條件一定要控制好感染，根管治療主要點就是要控制感染，所以有條件盡量使用。
三、準確的工作長度對完善的根管預(yù)備必不可少，同樣對高質(zhì)量根管充填也有著至關(guān)重要的作用。因為欠填和超充都會大大降低根管治療的成功率。
四、根管預(yù)備的好壞決定了根充的好壞，如果根管成形不到位，器械預(yù)備后根管沒有具備良好的形態(tài)，會直接妨礙充填材料被加壓致密；根管清潔不到位，尤其是根充前若未能有效地去除根管壁上的牙本質(zhì)玷污層，會大大影響根充材料與根管壁的密切結(jié)合，直接減弱根充的封閉性，所以根管預(yù)備也是非常關(guān)鍵的。
五、選擇適當?shù)母浞椒ê筒牧?，達到盡可能嚴密的封閉，熱牙膠和冷牙膠都可以
六、對于根管的尋找，首先一點要仔細和耐心，當然有CBCT和顯微根管就更好了，內(nèi)窺鏡也可以放大視野可以建議大家多用下，小牙片可以建議多角度投射，可以增加遺漏根管的發(fā)現(xiàn)。
七、根管治療完成根管治療之后及時制作優(yōu)良修復(fù)體進行牙體修復(fù)。牙冠充填物或暫封物的封閉性不佳也會導(dǎo)致根管的再污染。牙齒長期處于口腔唾液環(huán)境中，目前任何材料任何技術(shù)都不可能從根本上避免修復(fù)體微滲漏問題，根管時刻受著再污染的威脅。術(shù)者在根管治療后牙體修復(fù)設(shè)計時，必須充分考慮選擇適宜的修復(fù)時機、修復(fù)材料和修復(fù)技術(shù)，有效地防范，減少發(fā)生根管再感染的機率。
八、做好患者定期的回訪復(fù)查。
回顧這個病例，確實也收獲了很多，不單單是開心，還有感覺是作為一名醫(yī)生應(yīng)該是嚴謹和仔細的，你的細心呵護決定了患者的健康未來，多年以患者感嘆當年我遇到了一個好醫(yī)生，我們心里是欣慰的！而且任何時候都要堅信不可能的存在，意外和驚喜就在你身邊等你去發(fā)現(xiàn)，Always trust yourself ?。?/section>
來源于bei北京的北
