今天我們開(kāi)始學(xué)習(xí)口腔內(nèi)科學(xué)的牙體牙髓病學(xué)第一節(jié)《齲病》1。
第一節(jié) 齲病
概述
（一） 定義
齲?。?/p>
在以細(xì)菌為主的多種因素作用下，牙體硬組織發(fā)生的慢性、進(jìn)行性破壞的一種疾病。
主要致齲的因素：
細(xì)菌、牙菌斑、食物以及牙齒所處的環(huán)境
從病因?qū)W角度而言，齲病屬于牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾病。
齲病導(dǎo)致的基本病理變化：
無(wú)機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解（無(wú)脫有分）
臨床特征：
牙齒硬組織在色、形、質(zhì)各方面發(fā)生變化
初期：脫礦→晶微結(jié)構(gòu)改變→透明度下降→釉質(zhì)呈白堊色→色素沉著→可呈黃褐色或棕褐色。（顏色改變）
發(fā)展：無(wú)脫有分不斷進(jìn)行（質(zhì)地改變）→形成齲洞（形成后不能自身修復(fù)）
危害性：齲病是人類的常見(jiàn)病和多發(fā)病
①未及時(shí)治療→牙髓炎、根尖周炎、頜骨骨髓炎
②硬組織進(jìn)行性破壞→牙列的缺損和缺失，影響消化
③發(fā)生在童年→影響牙頜系統(tǒng)的發(fā)育
④可成為遠(yuǎn)隔臟器的感染病灶
（二） 病因
四聯(lián)因素：細(xì)菌、飲食、宿主、時(shí)間
致齲菌群→牙菌斑
致齲的食物→飲食
易患齲的牙齒→宿主
足夠的時(shí)間→時(shí)間
1.牙菌斑：牙面菌斑的總稱
↗ 齦上菌斑：位于齦緣上方：①平滑面菌斑
牙菌斑 與齲病有關(guān) ②窩溝菌斑
↘ 齦下菌斑：位于齦緣下方，
與牙齦炎、牙周炎有關(guān)
齦上菌斑：
未礦化的細(xì)菌性沉積物牢固地黏附于牙面和修復(fù)體表面，由黏性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成的膜樣物質(zhì)。
基質(zhì)的主要成分：唾液糖蛋白、細(xì)菌的胞外聚合物
平滑面菌斑：
由內(nèi)到外→菌斑-牙界面、中間層、菌斑表層
窩溝菌斑：
滯留微生物（類型少）和食物分子
形成過(guò)程分為三個(gè)階段：
①獲得性膜形成和細(xì)菌初期聚集
②細(xì)菌迅速生長(zhǎng)繁殖
③菌斑成熟
20min獲得性膜 1h細(xì)菌附著 2天成形 5-7天成熟
牙菌斑形成的先驅(qū)→獲得性膜形成，細(xì)菌黏附于獲得性膜上形成牙菌斑。
獲得性膜：是一種含有唾液糖蛋白等成分的黏附在牙表面的無(wú)細(xì)胞、均質(zhì)狀的生物膜。
大量細(xì)菌細(xì)牢固地附著于獲得性膜，首先是球菌，以后是桿菌、絲狀菌等。 （先球后桿絲）
牙菌斑初步成形：2天（質(zhì)地松散，鏈球菌為主）
進(jìn)一步成熟：2天后（細(xì)菌增多，種類增加，密度增大，
滲透性降低，菌斑深處呈厭氧狀態(tài)）
菌斑內(nèi)：主要進(jìn)行無(wú)氧酵解糖代謝,產(chǎn)生大量乳酸、甲酸、乙酸、丁酸。
臨床流行病學(xué)調(diào)查表明，口腔衛(wèi)生差、牙菌斑指數(shù)高、變異鏈菌數(shù)量大，齲病發(fā)病率也高。
在治療中，徹底清除菌斑就可以有效地預(yù)防齲病。因此，可以認(rèn)為牙菌斑就是齲病發(fā)病的最重要的因素，沒(méi)有牙菌斑就不會(huì)發(fā)生齲病。
牙菌斑中的致齲菌特性，主要表現(xiàn)為：
①對(duì)牙面有較強(qiáng)的黏附力；
②具有產(chǎn)酸性和耐酸性（pH5.5）；
③具有合成細(xì)胞內(nèi)多糖與細(xì)胞外多糖的能力。
胞外多糖→加速菌斑的形成。
胞內(nèi)多糖→提供能量，增加強(qiáng)致齲能力
在齲病發(fā)病期間:
變異鏈球菌、放線菌、乳桿菌、酵母菌→數(shù)量增加
血鏈球菌、韋永菌→數(shù)量減少
常見(jiàn)的致齲菌：鏈球菌屬、乳桿菌屬、放線菌屬
變異鏈球菌：G+（革蘭氏陽(yáng)性） 主要致齲菌
口腔天然菌群中占比例最大
造成嚙齒類動(dòng)物和靈長(zhǎng)類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性齲
8種血清型亞種（a-h）5種生物型
致齲過(guò)程中所涉及的最重要物質(zhì)：蔗糖
致齲性主要取決：產(chǎn)酸耐酸
冠部齲病的主要致病菌
兒童的變異鏈球菌主要來(lái)源：母親
唾液污染可傳播
血鏈球菌：最早在牙面定居
輕鏈球菌：牙菌斑中最常分離到的
乳酸桿菌：G+兼性厭氧或?qū)Ｐ詤捬?/p>
①同源發(fā)酵菌種：干酪乳桿菌：
嗜酸乳桿菌→唾液樣本最常分離到
②異源發(fā)酵菌種：發(fā)酵乳桿菌→牙菌斑中
有的乳桿菌：僅導(dǎo)致窩溝齲
更多涉及：牙本質(zhì)齲（牙本質(zhì)齲損、根面齲損）
主要參與齲病的發(fā)展。乳桿菌數(shù)量增加，是齲病進(jìn)展的結(jié)果。
放線菌：G+不具動(dòng)力 無(wú)芽孢形成
①兼性厭氧菌：內(nèi)氏、黏性放線菌
②專性厭氧菌：依氏、邁氏、溶牙放線菌
對(duì)根面有很高親和力
黏性放線菌促進(jìn)變鏈定植于根面，對(duì)根面菌斑形成及根面齲的發(fā)生有重要協(xié)同作用。
2.飲食因素
⑴ 碳水化合物（糖類）
①屬性
單糖和雙糖的致齲力較強(qiáng)。
蔗糖是寡糖中最簡(jiǎn)單的雙糖，在致齲菌代謝過(guò)程中，為細(xì)菌提供營(yíng)養(yǎng)，其終末產(chǎn)物又可造成牙的破壞。
變異鏈球菌代謝蔗糖能力最強(qiáng)，含有葡糖基轉(zhuǎn)移酶（GTF）
變異鏈球菌可以通過(guò)三條途徑代謝蔗糖：
①轉(zhuǎn)變?yōu)榘舛嗵牵?/p>
②產(chǎn)生乳酸；
③合成胞內(nèi)多糖。
PH可達(dá)到4.5以下。此時(shí)只有變異鏈球菌和乳桿菌可以耐受。
目前根據(jù)各種糖使菌斑產(chǎn)酸多少及pH下降程度確立它們的致齲性，排序如下：（ 蔗 葡 麥 乳 果 山 木 ）
蔗糖＞葡萄糖＞麥芽糖＞乳糖＞果糖＞山梨醇＞木糖醇
木糖醇：致齲力最弱，常作為防齲的甜味替代劑。
赤蘚糖醇：限制變異鏈球菌生長(zhǎng)
②攝入量和攝取頻率
攝入量越大、攝取頻率越高，越易患齲。
③含糖食物的物理性狀和攝入方式
精細(xì)的、黏稠的含糖食物致齲力大。
經(jīng)胃管導(dǎo)入含糖食物→不產(chǎn)生齲齒
只有食物經(jīng)口攝入→才能致齲。
⑵ 氟： 與齲病關(guān)系最密切的重要的微量元素。
抗齲原理：形成穩(wěn)定的氟化磷酸鈣晶體，增強(qiáng)釉質(zhì)抗酸溶解性?！?/p>
抗齲機(jī)制： 再礦化、 解吸附、 抑酶抑菌
（釉質(zhì)羥基磷灰石）（釉質(zhì)表面）（菌斑細(xì)菌）
①對(duì)釉質(zhì)內(nèi)部（羥基磷灰石）的作用：
降低溶解性、改善晶體結(jié)構(gòu)、促進(jìn)再礦化；
②對(duì)釉質(zhì)表面的作用：
解除蛋白質(zhì)和（或）細(xì)菌的吸附、降低表面自由能；
③對(duì)菌斑細(xì)菌的作用：
對(duì)酶的抑制、抑制致齲菌生長(zhǎng)。
⑶ 磷酸鹽 緩沖酸、抑脫礦、再沉積
菌斑、唾液的磷酸鹽濃度呈飽和狀態(tài)時(shí)磷酸鹽緩沖體系可緩沖菌斑內(nèi)有機(jī)酸，抑制脫礦。也可對(duì)已脫礦的釉面可以造成磷酸鈣的再沉積。
3．宿主因素
(1)牙：
牙是致齲微生物的宿主，其解剖結(jié)構(gòu)、理化特性和排列與對(duì)齲病的易感性以及與細(xì)菌的黏附和菌斑的形成都有著密切關(guān)系。
牙齒擁擠或排列不齊的牙齒的交界處以及正常牙列中兩牙間的鄰面，不易被唾液沖洗或自潔作用所清潔，這些部位容易首先發(fā)生齲損。
后牙咬合面有復(fù)雜的窩溝結(jié)構(gòu)，食物碎片和微生物易于嵌入，而不易被探針及牙刷毛清除，成為齲病易感區(qū)。牙對(duì)齲病的敏感性與窩溝深度呈正比。深的窩溝不易探入，且窩溝深部有菌斑形成，不易清除；食物碎片和細(xì)菌也容易在窩溝內(nèi)滯留，形成臨床上上常見(jiàn)的窩溝齲。
牙各表面對(duì)齲的敏感性不盡相同，某些表面易患齲，另一些表面很少波及。
易患齲牙面：
上6：咬合面＞近中面＞腭面（腭溝）＞頰面＞遠(yuǎn)中面
下6：咬合面＞頰面(頰溝）＞近中面＞遠(yuǎn)中面＞舌面
思邁爾口訣：無(wú)論上下 （牙合）面最好發(fā)
上6 近遠(yuǎn)包腭頰 下6 頰舌包近遠(yuǎn)
上2：舌面更易患齲。
這些差別的形成部分由于形態(tài)學(xué)的原因所致，如下頜磨牙頰溝、上頜第一磨牙腭溝和上頜側(cè)切牙舌窩形成的滯留區(qū)易患齲。
牙齒所含成分的量和礦化程度即牙齒的理化特性也可以影響其對(duì)齲病的易感性。釉質(zhì)發(fā)育不的牙齒容易患齲而且嚴(yán)重。牙齒硬組織中碳酸鹽含量高可以增加牙齒溶解性，牙骨質(zhì)中碳酸鹽和有機(jī)物含量高，當(dāng)牙齦萎縮時(shí)，牙骨質(zhì)暴露于菌斑，易溶解脫礦。因此，老年人根面齲發(fā)病嚴(yán)重。釉質(zhì)中氟、鋅含量較高時(shí)，患齲的幾率降低。
(2)唾液：
牙齒的外環(huán)境，對(duì)牙齒的代謝有重要影響，唾液的分泌量、成分的改變，緩沖能力的大小以及抗菌系統(tǒng)的變化都與齲病發(fā)生過(guò)程有著密切的關(guān)系。
唾液腺分泌減少的→易發(fā)生慢性齲或急性齲
(3)機(jī)體全身狀態(tài)：
兒童時(shí)期全身營(yíng)養(yǎng)不足，出現(xiàn)鈣、磷、維生素、蛋白質(zhì)的缺乏及代謝紊亂，可以嚴(yán)重地影響牙齒發(fā)育和礦化，從而增加對(duì)齲病的易感性，可顯著地使齲病發(fā)病嚴(yán)重。
4．時(shí)間
齲病發(fā)病的每一過(guò)程都需要一定的時(shí)間才能完成。從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開(kāi)始產(chǎn)生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從致齲菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸到釉質(zhì)脫礦等過(guò)程均需要一定時(shí)間。同時(shí)時(shí)間因素還包括牙齒萌出之后的時(shí)間和碳水化合物滯留于牙面的時(shí)間。不論哪種情況，時(shí)間因素都和其他三大因素有聯(lián)系。
來(lái)源：卓恒思邁爾 思邁爾齒科培訓(xùn)中心
