疼痛是口腔患者就醫(yī)最大的顧慮之一，甚至部分患者會有 “牙科恐懼癥”?；颊邔谇会t(yī)師的選擇，很多時候是依據(jù)在整個治療過程 中的舒適程度如何。一名優(yōu)秀的口腔醫(yī)師可以讓患者的 “心病”和口腔疾病一起得到治療，也會注意對術(shù)中、術(shù)后疼痛和恐懼心理的控制。全程口腔舒適化治療應包括術(shù)前的鎮(zhèn)靜和麻醉、術(shù)中的局部麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛三個環(huán)節(jié)，這三個環(huán)節(jié)涉及到的藥物共有四大類，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院藥劑科王曉娟教授稱之為 “四大利劍”，包括：局麻藥——利多卡因、阿替卡因；全麻藥——丙泊酚、七氟醚；鎮(zhèn)靜藥——咪 達唑侖、水合氯醛、笑氣；鎮(zhèn)痛藥——洛索洛芬、芬太尼、嗎啡。本期將和大家一起分享王曉娟教授關(guān)于局部麻醉藥物的講座內(nèi)容。
講者：王曉娟
第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院藥劑科
局部麻醉藥定義
局部麻醉藥指作用于神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，暫時性阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和 傳遞，從而使神經(jīng)末梢所在區(qū)域產(chǎn)生感覺麻痹或神經(jīng)干支配區(qū)感覺及運動麻 痹，而不對神經(jīng)造成損傷 的一類藥物。局麻藥是用于預防與管理疼痛的一類非常安全有效的藥物，可謂是拔牙和現(xiàn)代外科技術(shù)發(fā)展的里程碑。
局部麻醉藥作用機制
神經(jīng)細胞處于靜息狀態(tài)時，其通道處于關(guān)閉 狀態(tài)；而在神經(jīng)細胞接受 外界刺激時，細胞膜的微孔開放，對鈉離子的通透性增加，導致鈉離子內(nèi)流；刺激達到一定程度時，產(chǎn)生動作電位，動作電位沿神經(jīng)纖維傳導，產(chǎn)生神經(jīng)沖動。
局部麻醉藥可以和鈉 通道的某些位點形成可逆性結(jié)合，影響鈉離子內(nèi)流， 阻斷神經(jīng)沖動的傳導，從而實現(xiàn)局部麻醉作用。
局部麻醉藥作用特點
局部麻醉藥導致的感覺消失順序依次為痛覺、 溫覺、觸覺、深部感覺，其次是運動功能。臨床上應用局部麻醉藥時，達到使痛覺消失的程度即可，不能讓患者所有感覺消失而造成不適。
局部麻醉藥的作用是可逆的。隨著藥物從給藥 部位擴散，藥效迅速消失， 神經(jīng)功能恢復正常。
局部麻醉藥分類與代謝
局部麻醉藥多數(shù)屬于酯類和酰胺類。兩者的區(qū)別為中間鏈分別為酯基和酰胺基，進而造成代謝方 式不同，酯類藥物通過血漿中的膽堿酯酶代謝大部分，肝臟代謝小部分，可能 形成半抗原從而引起過敏反應；而酰胺類全部通過肝臟代謝，代謝物沒有明顯的藥理作用。酯類藥物包括普魯卡因、丁卡因、苯佐卡因等；酰胺類藥物包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因、布比卡因等。
局部麻醉藥的不良反應
毒性反應
局部麻醉藥的毒性反應表現(xiàn)在兩方面，分為針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的毒性。其對中樞神經(jīng)的影響是隨著劑量增大由興奮到抑制的過程，其中興 奮的表現(xiàn)包括眩暈、煩躁不安、肌肉震顫；抑制的 表現(xiàn)包括嗜 睡、神志不清、呼吸抑制及麻痹甚至 死亡。對于循環(huán)系統(tǒng)，局部麻醉藥物對心臟和血壓 都有影響，可造成心肌收 縮力減弱、血管擴張和血壓降低，嚴重時導致循環(huán)衰竭。局麻藥中毒可同時 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系 統(tǒng) ，但呼吸抑制更甚，往往是心跳驟停以前 就出現(xiàn)呼吸抑制，故應及時采用人工呼吸搶救。
過敏反應
局麻藥本身并非抗 原，但與血漿蛋白結(jié)合后 可以引起變態(tài)反應。此外，局麻藥還能直接刺激肥大細胞等引起過敏反應。一旦出現(xiàn)口腔頜面部軟組織水腫而 影響呼吸時，情況會比較危急。
局部麻醉藥應用的注意事項
使用局部麻醉藥時應做好相應防范措施：
①備有相應的搶救藥品，包括激素、葡萄糖酸鈣、腎上腺素、鎮(zhèn)靜劑等；
②局部麻醉藥一般不做皮試，所以用藥前一 定要對患者的過敏史和 全身病史進行全面了解；
③做到患者知情同意，術(shù)前要向患者清楚交代風險；
④對特殊疾病患者 及孕婦要格外小心；
⑤注射前需回抽，無血時再緩慢注射，以防血藥濃度過高 ，導致不良 反應；
⑥注射速度應≤1 mL/min；
⑦出現(xiàn)不良反應時 應嚴密觀察患者，對危及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的重癥患 者，需組織有效的搶救，口腔醫(yī)師應具備椅旁搶救 的能力；
⑧當注射局部麻醉藥后效果不佳時，不要盲目增加劑量，而應注意注 射部位及麻醉方法。
臨床常用口腔局部麻醉藥物
利多卡因
麻醉方法：利多卡因 自1943年開始應用，是第 一個被合成的酰胺類麻醉 藥，也是迄今為止臨床上 應用最廣泛的局麻藥。用 于表面麻醉、浸潤麻醉、阻 滯麻醉、硬膜外麻醉均可， 擴散性較強，不宜用作蛛 網(wǎng)膜下腔麻醉。
麻醉時間：2%不含 腎上腺素利多卡因的特點為持續(xù)時間短，牙髓麻醉 持續(xù)時間為5~10分鐘，軟 組織麻醉持續(xù)時間為2~3 小時。
適應證：利多卡因適用于只需要很短麻醉持續(xù) 時間的口腔治療，及僅需 要表淺牙髓麻醉深度的口 腔治療。適用于任何年齡段的患者。
毒性反應：利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有抑制作 用，低濃度時使病人鎮(zhèn)靜、 嗜睡、痛閾提高，大量吸收 后引起中樞神經(jīng)興奮，導 致驚厥。當血藥濃度大于 5mg/kg時，出現(xiàn)毒性癥 狀，如聽力下降、定向障 礙、肌肉痙攣、抽搐和呼吸 停止。
應用于心血管疾病患者：利多卡因?qū)τ谛难芟到y(tǒng)方面不良反應主要 也是抑制性的，例如心收縮力減弱、不應期延長、傳導減慢興奮性降低及血管 平滑肌松弛，早期血壓上 升及心率加快是中樞神經(jīng) 興奮的結(jié)果，以后表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降、傳導 阻滯。所以對心血管患者應更加注意回抽無血和緩慢注射。
甲哌卡因
麻醉時間：3%甲哌卡因持續(xù)時間較短，牙髓浸潤麻醉持續(xù)時間為20分 鐘，牙髓神經(jīng)阻滯麻醉持續(xù)時間為40分鐘，軟組織 麻醉持續(xù)時間為2~3小 時?？偟膩碚f，甲哌卡因起效時間快，麻醉時間較短，軟組織麻醉時間尚可。
適應證：甲哌卡因適用于①只需要短麻醉持續(xù) 時間（＜30分鐘）的口腔治療；②牙髓麻醉深度可 能不夠；③兒童患者（＜30kg）只需要一個象限內(nèi)的口腔治療時。
表 1 不含血管收縮劑的局部麻醉藥物起效時間和維持時間
血管收縮劑
不含血管收縮劑的局部麻醉藥物總的來說有兩大特點：持續(xù)時間不長與滲透作用不深。所有的注射用局部麻醉藥，都具有使注射部位血管擴張作用，區(qū)域內(nèi)血管擴張導致 血液灌注增加，注射部位局部麻醉藥迅速擴散，縮短麻醉時間，所以將血管收縮藥添加到局部麻醉藥溶液中，可以延長持續(xù)時間，降低血中局麻藥濃度從而降低局麻藥中毒的發(fā)生。
全球常用的血管收縮劑主要為以下3種：腎上腺素、去甲腎上腺素、苯賴加壓素，而目前在國內(nèi)應用的只有腎上腺素。
甲哌卡因含血管收縮劑
與甲哌卡因較短的麻醉時間相比， 2%鹽酸甲哌卡因+腎上腺素（濃度為 1:100000）的麻醉持續(xù)時間延長至中等水平，牙髓麻醉持續(xù)時間為60分鐘，軟組織麻醉持續(xù)時間為 3~5小時。
阿替卡因含血管收縮劑
麻醉時間 4%阿替卡 因（含腎上腺素1:100000） 麻醉持續(xù)時間中等，牙髓 浸潤麻醉持續(xù)時間為60 分鐘，阻滯麻醉持續(xù)時間 為60分鐘，軟組織麻醉持續(xù)時間為3~5小時。
適應證 阿替卡因適用于：①大概60分鐘麻醉 持續(xù)時間的口腔治療；② 通常能夠提供足夠的牙髓 麻醉深度；③兒童患者（＜30kg）只需要一個或多個 象限的口腔治療時。
給藥劑量 成人據(jù)手術(shù)需要注射適當劑量，一 般手術(shù)注射1/2~1支，鹽酸阿替卡因≤7mg/kg；4歲以上兒童，據(jù)兒童年齡、 體重、手術(shù)類型用不同量， 平均使用劑量以mg計，兒童體重（kg） ×1.33，且鹽酸阿替卡因≤5mg/kg；老年人使用劑量為成人一半。
表 2 含血管收縮劑的局部麻醉藥物起效時間和維持時間
特殊患者局部麻醉用藥
心血管病患者局麻用藥
心血管病患者對刺激格外敏感，由于焦慮可 引起患者內(nèi)源性兒茶酚 胺（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）的分泌增加， 從而加重心血管疾病的 風險，所以，對心血管疾病 患者口腔局部麻醉應關(guān) 注3個方面：①患者焦慮 和疼痛的心理刺激（可考 慮用表面麻醉藥物以后 再注射或者術(shù)前應用鎮(zhèn)靜藥物）；②局麻藥中加入 的血管收縮劑的影響；③ 麻醉后術(shù)中患者情況的 監(jiān)測。
腎上腺素的加入可提高血漿腎上腺素水平， 影響與心輸出量、心搏量 和外周阻力，所以要嚴格 控制藥物用量和注射方 法，減少患者憂慮；為安全 考慮，應做好必要的搶救 措施。
口腔舒適化的藥物治療
全程的口腔舒適化 治療應按照術(shù)前鎮(zhèn)靜、麻 醉，術(shù)中局部麻醉，術(shù)后鎮(zhèn) 痛的程序（詳見表3）。在鎮(zhèn)靜催眠用藥中， 笑氣、苯二氮卓類藥物都 較為常用。治療后疼痛 的控制較多應用非類固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥，這類藥 物使用時要嚴格按照說明書按時服用，而不是按 需服用。只要安全、合理 的使用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及全麻藥，就能夠為患者實現(xiàn)全程口腔 舒適化治療。
表 3 口腔舒適化的藥物治療
來源；史克牙e匯
