【經驗介紹】種植失敗病例風險因素的分析與探討
隨著口腔種植義齒越來越為患者熟知和接受，種植修復在臨床得到廣泛開展。但種植失敗依然存在，仍有一些與種植成敗緊密相關的因素存在并影響種植修復的近遠期效果?，F(xiàn)以出現(xiàn)失敗的種植患者為研究對象，分析探討可能的風險因素，總結經驗，以進一步提高口腔臨床種植水平。
1．臨床資料：
收集2009年11月至2016年1月于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院口腔種植科行種植治療的患者。統(tǒng)計完成種植的患者例數(shù)和種植體數(shù)。分析種植失敗患者的風險因素，如年齡、性別、有無牙周炎等，以及失敗種植體的種植位點和失敗時間。
2．結果：
（1）患者水平：
統(tǒng)計期間共行一期種植手術7 812例，種植失敗患者40例，患者水平的種植失敗率為0.51%。40例種植失敗患者中，男性[80%（32/40）]多于女性[20%（8/40）]；年齡≥40歲者占88%（35/40）；93%（37/40）的患者有不同程度的牙周炎病史，患者術前均已行牙周基礎治療。40例患者手術復雜程度各不相同。
（2）種植體水平：
統(tǒng)計期間共植入種植體12 972枚，失敗種植體48枚，種植體水平的失敗率為0.37%。種植體水平成功率達到99%以上。48枚失敗種植體的種植位點分布分別為上頜前牙8%（4/48）、上頜后牙44%（21/48）、下頜前牙15%（7/48）、下頜后牙33%（16/48），即失敗多見于后牙區(qū)[77%（37/48）]，其中上頜后牙（21/37）居多。種植體失敗時間分別為術后≤3個月10枚，術后>3個月且≤6個月14枚，術后>6個月且≤12個月11枚，冠修復后≤1年6枚，冠修復后>1年7枚；即73%（35/48）發(fā)生于冠修復前。影像分析中有5枚種植體根部密度減低而頸部骨結合正常，提示可能發(fā)生了逆行性種植體周圍炎。
3．討論與分析：
本組病例結果顯示，種植治療成功率達99%以上，雖然只出現(xiàn)40例失敗病例，但卻發(fā)現(xiàn)較多可能導致失敗的危險因素，且各因素非單獨存在，很可能互相影響或共同作用?，F(xiàn)以失敗病例為基礎，對可能影響種植成功的因素總結如下：
（1）性別：
80%的種植失敗患者為男性，已有研究顯示，口腔種植中女性比男性更易獲得成功，但另有長期觀察研究顯示，種植失敗率并無性別差異[1,2]。本文觀察時間短，男性患者失敗居多，分析可能與大部分男性患者有吸煙、酗酒等不良習慣相關[3]，且相比于女性患者，多數(shù)男性患者的依從性較差；而長期結果尚需進一步觀察。但提示臨床需與有以上不良習慣的患者加強溝通，告知風險，督促糾正不良習慣，將種植治療的風險降到最低。
（2）年齡：
88%的種植失敗患者年齡在40歲以上。首先可能與患者的年齡基數(shù)相關，基數(shù)增加導致種植失敗數(shù)量增大。其次，年齡的增加常伴隨身體機能的退化及全身系統(tǒng)性疾病風險的增加，導致手術難度及術后感染的風險增加。再次，隨著年齡的增長，骨質疏松癥患者比例增加，影響種植治療效果[4]。劉伯亮和潘萬敏[5]指出，骨質疏松癥的發(fā)生率在40歲后與年齡增長呈正相關。50歲后骨質疏松癥的發(fā)生率明顯增高，與50歲以下者相比差異有統(tǒng)計學意義。雖然目前尚無證據(jù)證實骨質疏松可影響種植體骨結合，但有動物實驗證實骨質疏松動物的骨結合形成速度比健康動物慢50%[6]。因此，骨質疏松癥患者若按正常周期治療，則很可能干擾骨結合的形成而導致種植失敗。臨床公認的治療周期適用于大部分種植患者，但對于特殊條件的患者，以臨床指導為基礎的個性化治療計劃的設計很有必要。
（3）牙周?。?/span>
93%的種植失敗患者均有不同程度的牙周病史，牙周炎已成為影響種植成功率的一個重要因素。Heitz-Mayfield和Huynh-Ba[7]的研究顯示，與牙周健康者相比，有牙周病病史的患者發(fā)生種植體周圍炎的危險性更高，OR值為3.1~4.7。Swierkot等[8]也指出，有侵襲性牙周炎病史的患者種植失敗的風險比牙周健康者高4倍，而發(fā)生種植體周圍炎的風險是牙周健康者的14倍?；谶@些研究結果，種植修復前的牙周狀況評估尤為重要，手術前系統(tǒng)的牙周治療、手術選擇在牙周炎癥得到有效控制且處于穩(wěn)定期時進行、牙周定期檢查維護，是對牙周病患者必要的考量。此外，牙周病患者常由于鄰牙、對牙缺失以及牙槽骨吸收，口內余留牙可出現(xiàn)傾斜、移位、伸長等情況導致咬合紊亂。這種狀態(tài)下行種植修復后若不能糾正異常的咬合，種植體則可能因承受不當?shù)牧υ斐芍車琴|快速吸收，而這種進行性骨吸收是種植失敗的重要因素[9]。因此，在牙周病患者的種植修復設計中，應全面考慮生物力學特征，增加種植治療后的穩(wěn)定性和可靠性。Klineberg等[10]提出種植義齒應盡可能減少種植體周圍牙槽骨的應力集中，牙冠可適當減小頰舌徑，降低牙尖斜度，咬合設計時應盡量使負載集中于中央窩而避開牙尖斜面。
（4）逆行性種植體周圍炎：
逆行性種植體周圍炎的X線表現(xiàn)常為種植體根部密度減低而頸部骨結合正常[11]。近年，可見較多逆行性種植體周圍炎的病例報道。Sussman和Moss[12]報道逆行性種植體周圍炎的發(fā)生有2個途徑：一是種植體與鄰牙距離過近、制備種植窩時溫度過高阻斷了鄰牙牙髓的血液供應造成鄰牙失活感染，繼而感染種植體，影響骨結合；二是種植體鄰牙雖已行完善的根管治療，但植入種植體時可能刺激鄰牙根周或破壞根尖封藥，使得種植體被污染影響骨結合。還有學者認為，鄰牙根尖部感染是逆行性種植體周圍炎的主要原因[13]。本組失敗種植體中有5枚X線片上明顯可見逆行性種植體周圍炎的表現(xiàn)，其中2枚種植體鄰牙術前由于根尖周炎行根管治療，1枚種植體與鄰牙距離過近（<3 mm），與文獻結論一致。有學者指出，適當選擇鄰牙根管治療的愈合時間和種植體根部與鄰牙的距離，可明顯降低逆行性種植體周圍炎的發(fā)生。其中，鄰牙根管治療后的愈合時間應在3個月以上，而種植體與鄰牙的距離不能少于3 mm[14]。
（5）種植位點：
77%的失敗種植體發(fā)生于后牙區(qū)，且上頜后牙多于下頜后牙，原因可能有兩方面：一是種植位點基數(shù)的差異，前牙區(qū)缺失原因單一（多為外傷、腫瘤等），故種植總量相對少，失敗數(shù)量較少；二是可能與種植區(qū)本身的情況相關。后牙區(qū)是力的主要承擔區(qū)，若種植術后或冠修復后承受不當?shù)牧?，則可能造成種植體周圍骨質的快速吸收導致失敗。上頜后牙區(qū)由于骨質條件及周圍解剖結構的限制，手術方式常較下頜后牙區(qū)復雜。部分患者上頜竇存在炎癥，也進一步增加了術中術后感染的風險，因此失敗的概率也就更大。施斌和周鑄民[15]通過應力分析指出，20°負荷時種植體所受應力是垂直負荷的1.42倍。上頜后牙區(qū)由于上頜竇的存在，有時需調整種植體角度避開該結構，有時為保證種植體順利植入需行上頜竇底提升術，造成根尖部骨質破壞或由骨替代材料充填，這些操作均可能降低種植體承受應力的能力，影響種植修復效果。上頜后牙區(qū)是種植失敗的高發(fā)部位，該部位的種植治療應更加謹慎，后期修復也要充分考慮該部位的條件，制定最適宜的修復設計方案。
（6）手術難度分級：
種植手術根據(jù)患者自身條件不同，種植治療方案也有所差異，而手術難度的增加常增大了失敗的風險。根據(jù)國際口腔種植學會于2007年召開的共識研討會上提出的口腔種植學SAC[簡單（straightforward）、復雜（advanced）、高度復雜（complex）]分類標準，該資料中79.2%的種植外科和修復SAC分類均為復雜或高度復雜[16]。提示種植醫(yī)師，對手術難度大、操作復雜、風險較高的患者，術前應更嚴格評估患者的局部及全身情況，術中操作無菌、規(guī)范，減少不必要的創(chuàng)傷，術后應加強預防感染的發(fā)生。通過術前、術中、術后各階段的評估和預防，盡量將手術風險降到最低。
（7）骨結合及力：
73%的失敗種植體出現(xiàn)在冠修復前，說明在這一階段由于各種因素的影響骨結合并未形成或已形成的骨結合被破壞。20世紀80年代初，Br?nemark[17]提出骨結合理論，認為骨結合是一個動態(tài)的生理過程，并提出種植骨結合不受干擾的愈合期及逐級負重的概念。早期的微小動度將反復地干擾正常的骨重建過程，導致種植體周圍形成纖維瘢痕組織。形成最初的骨結合后，即可連接基臺，按照精確的逐級負重規(guī)則進行負重。在愈合期受到干擾或在最初骨結合形成前受到過大外力，均可能影響骨結合，導致種植手術失敗。另一部分失敗患者出現(xiàn)在冠修復后，冠修復后恢復咬合的種植體開始承擔力。若此前未評估骨結合情況，使種植體過早受力，亦或冠修復后承受不當?shù)牧Φ龋瑒t均有可能造成種植失敗。因此，冠修復前的骨結合評估及冠修復后的力調整至關重要。
（8）義齒的保養(yǎng)與維護：
與天然牙一樣，種植義齒也需要長期的保養(yǎng)和維護，每例種植患者均需建立一個與其適應的種植義齒維護體系?；颊呖谇坏淖晕揖S護、定期的臨床復查及X線檢查、口腔衛(wèi)生方法學習，錯誤習慣糾正等均是種植義齒維護的重要內容。本病例資料中有2例患者失敗發(fā)生于戴冠后10年以上，但并未見患者定期復查記錄，其中1例患者復診時種植體已部分暴露于口腔?；颊咦陨砭S護不佳而依從性差常導致種植體出現(xiàn)問題不能及時發(fā)現(xiàn)并得到正確處理，最終造成種植失敗。因此，修復的完成遠不是治療的結束，監(jiān)督患者后期的義齒保養(yǎng)維護、定期復查很重要。
綜上所述，種植修復是一個受多因素影響的修復方式，需要醫(yī)師和患者共同努力，共同維護。作為種植醫(yī)師，不僅要幫助患者完成修復，解決缺牙問題，恢復功能，更應告知患者正確的使用和維護方法以及定期復查的必要性；而患者不僅應學會義齒的使用和維護方法，更應定期復查，通過醫(yī)師與患者的緊密合作減少種植失敗的發(fā)生。
來源：口腔空間
