從美國(guó)歷程來(lái)看，管理式醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程，是一個(gè)供方、需方、第三方競(jìng)爭(zhēng)、博弈的過(guò)程，是一個(gè)組織結(jié)構(gòu)不斷變遷、產(chǎn)品不斷更新的過(guò)程，并且都是圍繞行醫(yī)自由、就醫(yī)自由、費(fèi)用控制而來(lái)的。管理式醫(yī)療的要訣在于控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，其方式之一是提供預(yù)防服務(wù)……
世界各國(guó)醫(yī)療改革的最終目標(biāo)是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三個(gè)轉(zhuǎn)變：由疾病保險(xiǎn)向醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，由醫(yī)療保險(xiǎn)向健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變，由健康保險(xiǎn)向健康管理轉(zhuǎn)變。因此，健康保險(xiǎn)的最高境界應(yīng)該是推進(jìn)健康管理，提升健康水平，享受健康服務(wù)。使那些沒(méi)有得到健康保險(xiǎn)保障的能夠得到健康保險(xiǎn)保障；使那些已經(jīng)得到健康保險(xiǎn)保障的人盡量地不生病或少生?。皇鼓切┮坏┥〉娜四軌虮M快地得到健康保險(xiǎn)服務(wù)。包括美國(guó)、歐洲等在內(nèi)的發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)一直以來(lái)都十分重視健康管理和管理式醫(yī)療的發(fā)展，積累了很多成功經(jīng)驗(yàn)。
管理式醫(yī)療（Managed Care Organizations）是一般管理原理的一種實(shí)踐形式，至少包含醫(yī)療服務(wù)提供與購(gòu)買(mǎi)的部分整合，是與選定的服務(wù)提供方的合約，旨在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格進(jìn)行有效管理。
管理式醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療的區(qū)別主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是管理工具；二是籌資與服務(wù)提供的關(guān)系；三是是否擁有對(duì)服務(wù)供方的選擇權(quán)。
美國(guó)管理式醫(yī)療起源于1910年，產(chǎn)生的根源是供方保證其收入來(lái)源的動(dòng)機(jī)。最初的模式包括兩種，一種是健康維護(hù)組織（HMO）的前身——預(yù)付式團(tuán)體診療（Prepaid Medical GroupPractices），實(shí)行按人頭預(yù)付費(fèi)，并依靠自有設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了籌資和服務(wù)功能合一。另一種為早期的藍(lán)十字和藍(lán)盾計(jì)劃，由合約醫(yī)生和醫(yī)院提供服務(wù)。
二戰(zhàn)導(dǎo)致美國(guó)勞動(dòng)力供給緊張，催生了1942年的穩(wěn)定法案（Stabilization Act），法案對(duì)工資和價(jià)格進(jìn)行管制，但是允許企業(yè)通過(guò)提供包括健康保障在內(nèi)的員工福利進(jìn)行合理避稅。企業(yè)吸引和留住優(yōu)秀員工的需求以及保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠共同促進(jìn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)以及藍(lán)十字和藍(lán)盾的發(fā)展。管理式醫(yī)療在此階段發(fā)展比較緩慢，供方力量相對(duì)較強(qiáng)，其主導(dǎo)的獨(dú)立執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)（independent practice association，IPA）就是在這一階段產(chǎn)生的。
進(jìn)入20世紀(jì)60年代中期以后，美國(guó)開(kāi)始建立Medicare和Medicaid等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療費(fèi)用也開(kāi)始快速上漲，第三方付費(fèi)被認(rèn)為是重要誘因。一直到70年代中期，管理式醫(yī)療在籌資和服務(wù)提供中發(fā)揮的作用都十分有限。
尼克松總統(tǒng)在1973年頒布健康維護(hù)組織法（Health MaintenanceOrganizations Act，HMOs Act），促成了HMOs的快速發(fā)展。在70年代到80年代期間，HMOs開(kāi)始取代傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，促成了優(yōu)先提供組織（Preferred Provider Organizations，PPOs）的產(chǎn)生和發(fā)展，并對(duì)診療模式和傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)生了深刻影響。
進(jìn)入80年代中期以后，管理式醫(yī)療進(jìn)一步快速發(fā)展，并進(jìn)入兼并重組時(shí)期，市場(chǎng)集中度不斷提高，一些新的產(chǎn)品形式如服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃（the point-of-service plan，POS）也開(kāi)始出現(xiàn)。與此相伴的是供方的兼并重組，很多地區(qū)的醫(yī)院和醫(yī)生開(kāi)始合作組成醫(yī)聯(lián)體（integrated delivery systems，IDSs）。但是，由于組織結(jié)構(gòu)碎片化、信息系統(tǒng)不足、管理者缺少經(jīng)驗(yàn)、缺乏資本等原因，供方兼并重組效果并不樂(lè)觀。
新舊世紀(jì)交替之際，大量反對(duì)管理式醫(yī)療的言論開(kāi)始出現(xiàn)。原因是，美國(guó)人希望管理式醫(yī)療可以降低醫(yī)療費(fèi)用上漲速度，但是卻被其實(shí)現(xiàn)方式激怒了，因?yàn)楣芾硎结t(yī)療是醫(yī)療領(lǐng)域中唯一說(shuō)不的一員。一方面，患者的就醫(yī)自由受到了極大約束；另一方面，在管理式醫(yī)療快速發(fā)展過(guò)程中，諸多缺乏自律的做法導(dǎo)致公眾喪失了信心，加上媒體的渲染性報(bào)道，管理式醫(yī)療陷入了十分被動(dòng)的局面。政府在此階段出臺(tái)了一些患者保護(hù)法律，管理式醫(yī)療也開(kāi)始做出一些改變和調(diào)整，如擴(kuò)大服務(wù)網(wǎng)絡(luò)范圍，減少對(duì)服務(wù)利用的限制等。
但是隨后醫(yī)療支出又開(kāi)始快速上漲，導(dǎo)致保費(fèi)上漲，反過(guò)來(lái)使得無(wú)保險(xiǎn)人數(shù)增加，有保險(xiǎn)者的支出負(fù)擔(dān)也上升了。這也是2000-2010年十年間的基本情況，HMOs和POS的市場(chǎng)份額開(kāi)始縮水，成本上漲，保障人口減少。在此階段，消費(fèi)者導(dǎo)向的保險(xiǎn)產(chǎn)品（Consumer-DrivenHealth Plans，CDHPs）開(kāi)始出現(xiàn)。
為了擴(kuò)大保障范圍，奧巴馬于2010年實(shí)施了著名的奧巴馬醫(yī)改法案，伴隨著法案的實(shí)施及經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的變遷，如信息技術(shù)的發(fā)展、職業(yè)經(jīng)理人的幫襯、雄厚資金的支撐等，美國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)開(kāi)始出現(xiàn)了一些變化。一方面，供方又開(kāi)始擴(kuò)張，但是這種合并導(dǎo)致供方壟斷，限制了第三方的選擇權(quán)，不利于整個(gè)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，供方消除中間人即保險(xiǎn)方，擁有自己獨(dú)立控制的保險(xiǎn)計(jì)劃的興趣正日益高漲。并且，管理式醫(yī)療的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)始呈縮小趨勢(shì)。
從美國(guó)歷程來(lái)看，管理式醫(yī)療的發(fā)展過(guò)程，是一個(gè)供方、需方、第三方競(jìng)爭(zhēng)、博弈的過(guò)程，是一個(gè)組織結(jié)構(gòu)不斷變遷、產(chǎn)品不斷更新的過(guò)程，并且都是圍繞行醫(yī)自由、就醫(yī)自由、費(fèi)用控制而來(lái)的。管理式醫(yī)療的要訣在于控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，其方式之一是提供預(yù)防服務(wù)。盡管企業(yè)家是以營(yíng)利為目的來(lái)推行上述舉措，但這也正契合歷史發(fā)展趨勢(shì)。那就是：推進(jìn)健康管理，提升健康水平，享受健康服務(wù)。使那些沒(méi)有得到健康保險(xiǎn)保障的人能夠得到健康保險(xiǎn)保障；使那些已經(jīng)得到健康保險(xiǎn)保障的人盡量地不生病或少生??；使那些一旦生病的人能夠盡快地得到健康保險(xiǎn)服務(wù)。
中國(guó)目前醫(yī)改面臨各方約束，止步不前。在這種改革僵局中，醫(yī)療體系、健康保險(xiǎn)等可以積極嘗試?yán)眯录夹g(shù)、互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)彎道超車(chē)，加快改革進(jìn)程。
討論：
C1：假設(shè)沒(méi)有政府、沒(méi)有政府管制，醫(yī)療行業(yè)其實(shí)是一個(gè)自發(fā)演進(jìn)的過(guò)程。是一個(gè)患者、醫(yī)生博弈的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，其實(shí)基本就是醫(yī)保引入之后，在必須要有費(fèi)用上限控制的情況下，雙方都在尋找自己的邊界。美國(guó)反映了這個(gè)過(guò)程，假設(shè)完全沒(méi)有政府管制（當(dāng)然多少都有），完全讓供需雙方自己去博弈，最終加上技術(shù)變革的過(guò)程，博弈出了很多管理式醫(yī)療的組織模式。
C2：美國(guó)有很多關(guān)于守門(mén)人和open access的爭(zhēng)論，HMOs其實(shí)就是守門(mén)人，而PPOs相對(duì)有更多的選擇權(quán)，從目前發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看PPOs更有優(yōu)勢(shì)。醫(yī)療的走向應(yīng)當(dāng)是增加患者主導(dǎo)權(quán)和選擇權(quán)，這種選擇不一定是一定要open access，而是在信息技術(shù)快速發(fā)展情況下，患者可以通過(guò)多種渠道減弱信息不對(duì)稱，有更多的主導(dǎo)權(quán)。因?yàn)榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的出現(xiàn)，可以大大降低醫(yī)療市場(chǎng)各方的不對(duì)等性，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)。
C3：豐富多彩的管理式醫(yī)療組織模式可能只有在美國(guó)這種體制下才能出現(xiàn)和發(fā)展，在英國(guó)就很難實(shí)現(xiàn)。最終美國(guó)可能還是引領(lǐng)者，包括技術(shù)創(chuàng)新、付費(fèi)方式等等?？赡苊绹?guó)在很多方面并不是最好的，但技術(shù)總是最新的。
C4：政府做事情要善于借助市場(chǎng)力量，一旦建立合適的激勵(lì)機(jī)制，就可以借力做事。美國(guó)的預(yù)防性醫(yī)療（preventive care）有12項(xiàng)，所有提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、個(gè)人、保險(xiǎn)公司，都必須提供這些預(yù)防服務(wù)，而且是免費(fèi)的，但是他們都會(huì)主動(dòng)做。中國(guó)12項(xiàng)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，是按人頭、行政化的方式，安排專(zhuān)門(mén)的錢(qián)讓專(zhuān)門(mén)的人做，而美國(guó)則是制度化的。
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