來源：《華西口腔醫(yī)學(xué)雜志》2018年6月第36卷第3期
作者：劉建彰
作者單位：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院修復(fù)科，口腔疾病國家臨床研究中心，口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081
[摘要] 改良唇-牙-牙槽嵴上頜全口種植義齒分類法是根據(jù)牙槽嵴寬度和高度將上頜無牙頜分為3類。Ⅰ類，牙槽嵴寬度高度均適宜，適合種植固定義齒修復(fù)；Ⅱ類，牙槽嵴寬度對(duì)于種植體足夠但是對(duì)唇頰支撐不足，適合于固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)；Ⅲ類，牙槽嵴高度或?qū)挾炔蛔阋灾畏N植體植入，需要植骨，或采用穿顴種植體等特殊方式種植，或者采用傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)。第Ⅰ類根據(jù)牙槽嵴高度不同又分為2個(gè)亞類：第Ⅰ類1亞類，牙槽嵴高度完全沒有喪失，適合冠橋式義齒修復(fù)；第Ⅰ類2亞類，牙槽嵴高度有部分喪失，適合復(fù)合式義齒修復(fù)。本設(shè)計(jì)分類旨在幫助術(shù)者在術(shù)前明確患者是否適合種植，以及適合采用種植固定義齒還是種植活動(dòng)義齒修復(fù)，有利于更好地選擇適應(yīng)證，減少并發(fā)癥，獲得更好的長期效果。
[關(guān)鍵詞] 種植體支持義齒； 上頜無牙頜； 分類
口腔種植技術(shù)為無牙頜患者提供了更多的修復(fù)方案，包括多種修復(fù)方法：冠橋式種植義齒、復(fù)合式種植義齒、固定活動(dòng)聯(lián)合種植義齒等[1]。在臨床應(yīng)用時(shí)，具體方案的選擇需要考慮眾多因素，包括美觀、發(fā)音、自潔、患者配合程度、骨吸收狀況、力學(xué)分布以及長期的功能穩(wěn)定等[2-5]。這些因素中，牙槽嵴吸收狀況及分布是選擇種植體支持的修復(fù)方案時(shí)最主要的考慮內(nèi)容。
按照牙槽嵴吸收程度及前后向分布對(duì)上頜無牙頜進(jìn)行分類的方法有多種[1,5-9]。隨著傾斜種植體和上頜竇提升技術(shù)的廣泛應(yīng)用，后牙區(qū)種植已經(jīng)變得更加普及，此時(shí)頰舌向牙槽嵴吸收狀況及與理想牙齒位置和口唇之間的相互關(guān)系對(duì)上頜種植體支持的修復(fù)方案選擇起到了更加重要的作用[3]。2017年，Adrien Pollini等根據(jù)這三者之間的關(guān)系提出了唇-牙-牙槽嵴分類（the lip-tooth-ridge classification，LTR）[10]，給臨床醫(yī)生帶來了很多便利。
在臨床應(yīng)用中，筆者感覺到LTR分類仍可以進(jìn)一步改進(jìn)，因此筆者根據(jù)臨床實(shí)際需求提出了改良唇-牙-牙槽嵴分類（the modified-lip-tooth-ridge classification，MLTR）法，簡述如下：與LTR分類法一樣，先根據(jù)美學(xué)分析確定理想切緣及齦緣位置和唇頰豐滿度，此位置不要受現(xiàn)有牙槽嵴和殘余天然牙的影響，然后以能否提供唇頰豐滿度和理想牙位置支持以及能否容納種植體作為標(biāo)準(zhǔn)來衡量牙槽嵴的寬度和高度[3,10]。由于牙槽嵴寬度是決定適合固定還是活動(dòng)義齒修復(fù)的關(guān)鍵因素，所以根據(jù)患者牙槽嵴寬度進(jìn)行基本分類，可以分為3類（圖1）。
1、MLTR的分類原則
1.1 MLTR-Ⅰ類
牙槽嵴寬度和高度能容納適宜的種植體，在牙槽嵴高度范圍內(nèi)能為唇頰提供足夠的支撐。牙槽嵴的唇頰側(cè)不需要借助基托獲得唇頰豐滿度，修復(fù)體能夠形成適宜的穿齦外形，支持理想的牙位置。此時(shí)可以采用固定義齒修復(fù)。在MLTR-Ⅰ類中，根據(jù)牙槽嵴高度不同可以分為兩個(gè)亞類。
1.1.1 MLTR-Ⅰ類1亞類 牙槽嵴寬度、高度足夠，患者只有牙缺失，牙槽嵴及黏膜等軟組織無明顯喪失，適合冠橋式修復(fù)；一般前牙切緣到齦緣距離為7~10 mm[10]，理想齦緣距離牙槽嵴頂距離小于4 mm[11-12]（圖2）。
冠橋式修復(fù)要求種植體植入、穿齦方式與傳統(tǒng)的單牙缺失種植冠或橋一致，需準(zhǔn)確的種植體植入位置和良好的穿齦外形；如果穿齦外形美觀，即使是高位笑線，對(duì)多數(shù)患者也不存在美觀問題[13]。
1.1.2 MLTR-Ⅰ類2亞類 牙槽嵴寬度足夠，高度出現(xiàn)吸收，患者有牙缺失并伴有牙槽嵴和軟組織缺損，需行復(fù)合式義齒修復(fù)（圖3）。復(fù)合式義齒可恢復(fù)缺失牙、缺損的牙槽嵴和黏膜組織，其特點(diǎn)是體積較大，清潔較困難，建議采用螺絲固位，方便后期復(fù)查。由于修復(fù)體邊緣不美觀，一般修復(fù)體邊緣不能暴露，修復(fù)體邊緣應(yīng)當(dāng)位于笑線的根方。當(dāng)笑線較高時(shí)，可以根據(jù)情況將修復(fù)體邊緣通過降低骨高度達(dá)到笑線的根方以上。由于修復(fù)體邊緣不外露，不需要根據(jù)美觀需求進(jìn)行種植體定位，也不需要獲取美觀的穿齦外形，只要具備良好的自潔功能即可。
1.2 MLTR-Ⅱ類
牙槽嵴寬度和高度雖能容納適宜種植體，但在牙槽嵴高度范圍內(nèi)牙槽嵴寬度不足以對(duì)唇頰產(chǎn)生足夠的支撐，不能形成理想的穿齦外形，需要在牙槽嵴唇頰側(cè)使用基托以獲得唇頰豐滿度，帶有唇頰側(cè)基托的義齒需要摘戴清潔，適合用固定活動(dòng)聯(lián)合義齒修復(fù)。
1.3 MLTR-Ⅲ類
牙槽嵴寬度或者高度不能容納種植體，如果不使用植骨技術(shù)則不能行常規(guī)種植技術(shù)修復(fù)，只能使用穿顴種植體[1,14]或傳統(tǒng)全口義齒的方法進(jìn)行修復(fù)。
2、關(guān)于MLTR分類的補(bǔ)充說明
臨床醫(yī)生可以通過植骨或去骨的方式實(shí)現(xiàn)MLTR各分類之間的轉(zhuǎn)化。如部分牙槽嵴靠近冠方寬度不足，而根方寬度足夠，為MLTR-Ⅱ類；如果術(shù)中將高度降低至牙槽嵴寬度足夠，則轉(zhuǎn)化為MLTR-Ⅰ類2亞類；如果通過植骨增加靠近冠方牙槽嵴的寬度，則可轉(zhuǎn)化為MLTR-Ⅰ類1亞類（圖4）。MLTR-Ⅲ類可以通過植骨或者去骨轉(zhuǎn)化為MLTR-Ⅱ類甚至Ⅰ類。MLTR-Ⅱ類可以轉(zhuǎn)化為Ⅰ類，但是大量植骨的最終效果存在不確定性，需要慎重對(duì)待[15]。
臨床上全口種植患者在分類設(shè)計(jì)階段，很多患者口內(nèi)仍有天然牙存在，此時(shí)需要術(shù)前預(yù)估拔牙種植后牙槽嵴的吸收量，根據(jù)預(yù)計(jì)可保存的牙槽嵴進(jìn)行MLTR分類。一般拔牙后牙槽嵴外形改變的時(shí)間集中在6~12個(gè)月內(nèi)，頰舌向吸收量5~7 mm（相當(dāng)于原寬度的50%）。牙槽嵴在拔牙后3個(gè)月內(nèi)的吸收量最多[16]，頰舌向?yàn)?~5 mm，垂直向?yàn)?~2 mm[17-18]。如果牙槽嵴完整，采用適宜的即刻種植即刻修復(fù)技術(shù)，可將外形輪廓改變量減少至0.4 mm[19]；如果牙槽嵴薄弱或不規(guī)則，可根據(jù)需要進(jìn)行牙槽嵴修整。
MLTR分類實(shí)際上是針對(duì)每個(gè)部位的頰舌向骨吸收情況進(jìn)行分類。同一患者的不同區(qū)域可能屬于不同分類。不同區(qū)域?qū)π迯?fù)體有不同的要求，一般在前牙區(qū)主要考慮美觀和自潔，需結(jié)合笑線位置綜合考慮；后牙區(qū)主要側(cè)重修復(fù)體的受力及自潔。對(duì)部分前牙區(qū)牙槽嵴寬度不足的患者，可考慮前牙區(qū)使用改良蓋嵴式設(shè)計(jì)而不作種植，只在后牙區(qū)進(jìn)行種植[20]。前牙區(qū)大范圍改良蓋嵴式設(shè)計(jì)對(duì)患者自我清潔和維護(hù)能力的要求較高，而前牙區(qū)單臂懸梁會(huì)對(duì)合力分布控制的要求較高，需要謹(jǐn)慎選擇。
MLTR-Ⅱ類患者可以采用種植覆蓋義齒修復(fù)。牙槽嵴高度會(huì)影響到頜間間距，頜間間距會(huì)影響種植體相連的附著體的選擇。如果切緣到牙槽嵴頂間距離在12 mm以上可以采用桿卡固位方式；距離為10~12 mm可選擇球帽或者套筒冠修復(fù)；距離為8~10 mm，可以選用Locator或者磁性附著體修復(fù)（圖5）；如果距離低于8 mm，常需要去骨以獲得足夠的修復(fù)間隙[21]，否則會(huì)造成修復(fù)困難。
3、MLTR分類在臨床上的應(yīng)用
以1名典型病例介紹MLTR分類在臨床上的應(yīng)用?；颊邽橐呀?jīng)拔牙3個(gè)月的無牙頜患者，要求種植修復(fù)（圖6）。按照MLTR分類法，首先判斷患者牙槽嵴能否容納適宜的種植體，如果無法種植或者無法植骨后種植，歸為MLTR-Ⅲ類；如果能夠種植則歸為MLTR-Ⅰ類或者Ⅱ類，具體分類再根據(jù)牙槽嵴的寬度和高度進(jìn)一步判斷。
本病例牙槽嵴寬度和高度可以容納種植體，因此需要進(jìn)一步判斷具體的分類。按照常規(guī)總義齒制取印模，灌制模型（圖7A），制作暫基托和蠟堤，確定頜位關(guān)系以及唇豐滿度（圖7B、圖8），將暫基托的頰側(cè)基托降低至患者能夠接受的唇豐滿度，按照傳統(tǒng)全口義齒方法確定理想的切緣、齦緣和笑線位置，并獲得患者的認(rèn)可，利用顯影劑將這幾個(gè)位置在暫基托蠟堤上或者已經(jīng)完成試排牙的暫基托上標(biāo)出（圖7C、D），然后拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）進(jìn)行具體分析（圖9）。
本病例最小唇側(cè)基托邊緣位于前牙區(qū)牙槽嵴的冠方，前牙區(qū)牙槽嵴寬度可以支撐口唇凸度，但齦緣位置距離牙槽嵴頂距離大于4 mm，不是單純的牙缺失，為MLTR-Ⅰ類2亞類；與患者討論后決定采用復(fù)合式義齒修復(fù)。 采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行上下頜種植手術(shù)（圖10A），放置多基基臺(tái)，制作臨時(shí)修復(fù)體（圖10B、D），待3個(gè)月種植體骨結(jié)合完成后，完成最終修復(fù)（圖10C、E和圖11）。
4、討論
設(shè)計(jì)種植支持的上頜全口義齒時(shí)，最關(guān)鍵的問題有兩個(gè)，一是能否行種植術(shù)，二是適合固定還是活動(dòng)義齒修復(fù)。原LTR分類法側(cè)重于解剖結(jié)構(gòu)，分為沒有缺損、垂直方向缺損、水平方向缺損和組合缺損。MLTR分類法根據(jù)臨床需求進(jìn)行分類，首先判斷牙槽嵴是否容納適宜的種植體。如果不能容納種植體，為MLTR-Ⅲ類；如果能容納種植體，且其寬度可以支撐唇豐滿度和理想的牙位置，為MLTR-Ⅰ類，可采用種植固定修復(fù)；根據(jù)牙槽嵴高度是否有喪失，又可分為2個(gè)亞類。如果能夠容納種植體，但是寬度不足以支撐唇頰軟組織，不能獲得良好的修復(fù)體自潔形態(tài)，則為MLTR-Ⅱ類，需要采用固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)。
上頜前牙區(qū)牙齒缺失后頰舌向變化往往較后牙區(qū)明顯，而且前牙區(qū)需要考慮更多的美學(xué)因素，因此前牙區(qū)MLTR分類對(duì)于最終種植方案選擇起到了更加重要的作用，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考慮。
臨床上很多情況下種植支持的固定修復(fù)很難完全兼顧發(fā)音、口唇支撐和口腔衛(wèi)生維護(hù)等全部的條件[22]，種植體支持的固定義齒使用率實(shí)際上少于固定活動(dòng)聯(lián)合義齒。在一項(xiàng)回顧性研究[4]中也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Bern大學(xué)2006—2009年間對(duì)43名患者進(jìn)行了種植體支持的義齒修復(fù)，冠橋式修復(fù)患者為2.3%，復(fù)合式為20.9%，69.8%患者采用了覆蓋義齒修復(fù)，7%患者不能采用種植修復(fù)[4]。
MLTR分類中一項(xiàng)重要的判斷指標(biāo)是唇側(cè)基托是否需要以及其伸展范圍，需要考慮唇頰軟組織的支撐效果和修復(fù)體的可清潔能力。修復(fù)體這種能力一般受到種植體位置、頰側(cè)軟硬組織厚度，以及理想修復(fù)體齦緣及頰面外形的影響。在臨床上有兩個(gè)參數(shù)可以進(jìn)行衡量，一個(gè)參數(shù)為偽牙齦角（angulation of artificial gingiva）[23]，指的是人工牙齦頰舌面與牙槽嵴頰面延長線的夾角；另一個(gè)參數(shù)稱為ProsthProfile[4]，指的是牙齦緣到種植體頰側(cè)緣的連線與牙合平面的夾角。一般偽牙齦角小于45°適合固定義齒修復(fù)，大于45°時(shí)適合活動(dòng)義齒修復(fù)；ProsthProfile大于45°適合冠橋式義齒修復(fù)，30°~45°適合復(fù)合式義齒修復(fù)，小于30°適合固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)（覆蓋義齒）[4]。如果偽牙齦角過大，或者ProsthProfile過小，會(huì)導(dǎo)致患者自潔困難，部分患者會(huì)感覺到上唇運(yùn)動(dòng)受限。
MLTR分類不是替代原有的系統(tǒng)診斷和分析，口腔種植體前后向的分布仍然是全口種植設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)考慮的內(nèi)容。MLTR分類主要側(cè)重分析種植體與理想牙齒、唇頰舌之間的位置關(guān)系，幫助分析什么情況可以使用種植修復(fù)，什么情況適合種植固定義齒，什么情況適合種植固定活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)。良好充分的術(shù)前分析可幫助臨床醫(yī)生更好地選擇適應(yīng)證，減少并發(fā)癥，獲得更好的長期效果。MLTR分類法是基于一定臨床技術(shù)水平和患者的全身和局部狀況，尤其是在患者主動(dòng)配合能力的基礎(chǔ)上提出的，在臨床應(yīng)用中，醫(yī)生要充分考慮自身的臨床技能和患者情況，尤其是主動(dòng)配合能力，選擇最佳的種植修復(fù)方案。
致謝：本文圖2所示病例的修復(fù)部分由北京大學(xué)口腔醫(yī)院王新知醫(yī)師提供，本文修復(fù)體制作由北京大學(xué)口腔醫(yī)院技工室王喬技師和李曼技師完成，特此致謝！
來源：華西口腔醫(yī)學(xué)雜志
