前言
由于李亨利研究生階段的實(shí)驗(yàn)摘要有幸被歐洲牙體牙髓協(xié)會(huì)錄取，受邀參加9月中旬于布魯塞爾舉行的兩年一度ESE2017大會(huì)，屆時(shí)將進(jìn)行簡(jiǎn)短的海報(bào)展示和演講。所以恐怕近幾期的推送都會(huì)間隔較久，在這里本人向各位誠(chéng)心致歉，承諾會(huì)盡所能保持更新，希望能得到大家一如既往的支持。
那還是盡快進(jìn)入我們這期的主題吧：
工作長(zhǎng)度的選擇或者根尖止點(diǎn)的位置一直是根管治療的一個(gè)討論熱點(diǎn)，每年都有各種文章、講座和培訓(xùn)會(huì)涉及這個(gè)話題。
那么如何在眾多的觀點(diǎn)里保持獨(dú)立和批判的思考呢?
李亨利認(rèn)為應(yīng)該從根尖解剖結(jié)構(gòu)、牙髓和根尖周之間的組織學(xué)關(guān)系和臨床預(yù)后研究為切入點(diǎn)，探討如何在不同的臨床條件下選擇合適的根尖止點(diǎn)。
解剖學(xué)證據(jù)
最經(jīng)典的根尖解剖概念是由Kuttler在1955年提出：
如上圖，大部分根管都逐漸往根尖向縮小，到最窄處——也就是根尖狹窄(apical constriction, AC)，之后又逐漸敞開形成根尖孔 (apical foramen, AF)。之后，Gutmann (1995) 把AC稱為根尖小孔 (minor foramen/minor diameter)，AF為根尖大孔 (major foramen/greater diameter)。
值得注意的是，只有17-46%的情況下AF位置與影像學(xué)的根尖頂點(diǎn)(radiographic apex)重疊,超過(guò)一半的AF都偏離牙體長(zhǎng)軸，平均短于根尖頂點(diǎn) 0.20-3.80mm (Gutierrez & Aguayo 1995)。
所以，臨床上不能一味地追求X片根尖到位，特別是當(dāng)AF偏向頰或舌側(cè)，由于此時(shí)無(wú)法顯示在平面的X片上，所以建議以根測(cè)儀測(cè)量為準(zhǔn)，盡量避免根管過(guò)度預(yù)備(overinstrumentation)。
組織學(xué)證據(jù)
本人認(rèn)為臨床醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注在在牙體牙髓治療的生物學(xué)層面上，而對(duì)于技巧體現(xiàn)的追求應(yīng)該適可而止，切勿本末倒置。
16由于出現(xiàn)瘺管，被轉(zhuǎn)診醫(yī)生診斷為慢性根尖膿腫并開始根管治療。醫(yī)生只能疏通MB到根尖，其它根管均鈣化不通，故轉(zhuǎn)至我處 (圖上)。
當(dāng)重新打開患牙時(shí)，P根和DB的冠1/3已經(jīng)被轉(zhuǎn)診醫(yī)生在探尋根管時(shí)大范圍破壞，而且在顯微鏡下仍未能找到根管。隨后告知患者16較差的根管消毒和預(yù)后，但患者表示強(qiáng)烈保存患牙的欲望。故決定進(jìn)行根管治療，但出于對(duì)剩余牙體組織的保存，僅預(yù)備通暢的MB2和擴(kuò)大MB的根尖預(yù)備，不再嘗試疏通DB和P (圖下)。
術(shù)后片顯示除MB根充填能達(dá)根尖部，DB和P的根充物都欠充且錐度過(guò)大，單純技術(shù)要求來(lái)看，這是不及格的根管充填 (圖左)；
1年回訪發(fā)現(xiàn)16瘺管完全消失，X片也能觀察到明顯的根尖暗影縮小 而且患牙也無(wú)任何主觀癥狀，且能正常進(jìn)行咀嚼，所以從臨床角度來(lái)看，這能視為成功的根管治療 (圖右)
同樣地，關(guān)于工作止點(diǎn)的研究也越來(lái)越傾向于組織學(xué)的證據(jù)。其中，牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界 (CDJ) 就被認(rèn)為是牙髓與根尖周組織的連接處，理應(yīng)是最佳的根管治療止點(diǎn)。但由于CDJ僅僅是組織學(xué)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，并不存在于臨床上，更不可能定位CDJ。
A-根尖狹窄和根尖孔的圖示；B-根尖孔的臨床照片；C-組織切片展示的根尖不
過(guò)去的解決方法是把AC作為定位CDJ的標(biāo)記，因?yàn)锳C一直都被認(rèn)為與CDJ的位置重疊，所以就理所當(dāng)然地選擇AC為理想的根尖止點(diǎn)。
CDJ存在不同的水平位置，并不與AC位置重疊
但 Saad & Al-Yahya (2003) 的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CDJ的位置存在顯著的個(gè)體差異，一般離AF 1mm，而且?guī)缀醪慌cAC重疊，這就推翻了上述的做法。
根尖分歧
另外，根尖部的解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，大部分都有多個(gè)根尖開口(即根尖分歧)，另外還可能存在炎癥吸收、髓石等，都對(duì)臨床上選擇合適的根尖止點(diǎn)加大了難度。
根尖狹窄的分類 (Dummer et al. 1984)，黑色尖頭指的是根管最狹窄處
Dummer et al. (1984) 對(duì)270個(gè)離體牙進(jìn)行縱向切割 (longitudinal sectioning) ，并在顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的根尖狹窄(上圖 Type A)只占46%；有30%的牙齒根管并沒(méi)有明顯最狹窄處，AC基本就在根尖開口的位置 (Type B)；19%是多個(gè)狹窄區(qū) (Type C)；最后還有5%的情況是平衡的狹窄段 (Type D)。
作者還測(cè)量了由牙根尖端(apex)到根管狹窄(constriction)的距離(A-C)，平均為0.89mm，基本符合臨床選擇的距影像學(xué)尖端0.5-1mm的做法，但這樣的工作長(zhǎng)度對(duì)于Type B來(lái)說(shuō)卻屬于根管欠預(yù)備(under preparation)。
除了關(guān)于AC的爭(zhēng)論，我們還要思考牙髓的實(shí)際病理變化，目的是讓根管治療在最大程度地針對(duì)疾病的同時(shí)，又能保護(hù)健康的天然組織。
牙髓變性的進(jìn)展
雖然我們經(jīng)常把牙髓的病變分成不同階段來(lái)描述，但實(shí)際的生理和病理學(xué)進(jìn)展卻是連續(xù)的，可同時(shí)存在多個(gè)階段。真正對(duì)臨床治療產(chǎn)生影響的，應(yīng)該是由感染超過(guò)根管口的那一刻開始，因?yàn)檫@意味著細(xì)菌能進(jìn)入根周的牙本質(zhì)小管內(nèi)繁殖，提高對(duì)外界環(huán)境變化的抵抗。
a-37由于遠(yuǎn)中鄰面齲導(dǎo)致不可逆性牙髓炎，遠(yuǎn)中根尖見(jiàn)小面積透射影；b-拔牙后；c-髓腔內(nèi)牙髓組織，右側(cè)髓角壞死，但左側(cè)髓角牙髓正常；d-放大左側(cè)正常牙髓組織；e-放大右側(cè)壞死牙髓；f-細(xì)菌入侵右側(cè)髓角；g-放大齲壞部位，見(jiàn)細(xì)菌侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)
當(dāng)細(xì)菌侵入導(dǎo)致髓角牙髓壞死時(shí)，只有中心部的細(xì)胞會(huì)分解，四周組織的炎癥程度會(huì)沿著血管往根尖的方向逐漸降低，而整個(gè)根周的牙髓一般仍保持活力并免于炎癥的影響 (Langeland 1987)。
可是此類患牙往往由于冠部的死髓導(dǎo)致活力測(cè)試為陰性，從而被判斷為牙髓組織完全失去活力，因此治療策略也傾向于更進(jìn)取和徹底的根管預(yù)備。這樣，不僅喪失了根方正常的牙髓組織，而且還提高治療操作失誤的風(fēng)險(xiǎn)，如對(duì)根尖孔的破壞、把受激惹的牙髓堵塞在根尖部，可導(dǎo)致術(shù)后疼痛不適。
臨床上要判斷牙髓病變的進(jìn)展，除了活力測(cè)試以外，還有就是術(shù)前根尖片的輔助診斷。一般當(dāng)患牙伴有術(shù)前的根尖暗影，那就提示該根管系統(tǒng)已經(jīng)處于感染狀態(tài)，牙髓組織也被認(rèn)為完全壞死 (Kakehashi 1965)。
a-上頜尖牙由于齲壞導(dǎo)致癥狀性根尖周炎；b-拔牙后把牙齒縱形切開，看到根管中上段牙髓組織發(fā)黑；c-根尖分歧處牙髓顏色呈粉紅；d-根尖部組織切片，見(jiàn)根尖分歧內(nèi)正常的牙髓組織；e-髓腔內(nèi)壞死的牙髓組織；f-齲壞組織中牙本質(zhì)小關(guān)被細(xì)菌侵入；g-e中箭頭指示的組織放大，見(jiàn)大量細(xì)菌繁殖
然而，Lin et al. (1984) 對(duì)這些牙齒進(jìn)行病理切片，發(fā)現(xiàn)大部分的急性炎癥細(xì)胞都存在于冠部，根向分布的更多是慢性炎癥細(xì)胞，而在最根尖端卻還能發(fā)現(xiàn)健康的活髓組織。
上述根尖周病損和正常牙髓組織同時(shí)存在的現(xiàn)象似乎有悖于一般的臨床觀點(diǎn)，但實(shí)際的病理生理過(guò)程還是有證可循的：
細(xì)菌自身并不是致病的唯一因素，那些局限在根管內(nèi)但仍離根尖有一定距離的細(xì)菌，只要其分解產(chǎn)物和毒素進(jìn)入血管內(nèi)，就能影響遠(yuǎn)端的根尖周組織。所以，在病理切片中觀察到的大部分是局部區(qū)域的壞死和相鄰的炎癥反應(yīng)，而相隔較遠(yuǎn)的區(qū)域多為正常組織或僅有輕度鈣化 (Barnes & Langeland 1966; Walton & Langeland 1978)；
由于根尖部有充足的血液供應(yīng)，利于組織液的吸收和炎癥細(xì)胞的交換，因此也有效防止炎癥的擴(kuò)散，有助于該區(qū)域牙髓組織保存活力。
當(dāng)然，只要感染長(zhǎng)時(shí)間未得到控制，這些殘余的組織也終將會(huì)壞死，屆時(shí)細(xì)菌就能真正意義上地在根管系統(tǒng)內(nèi)任何位置繁殖 (包括牙本質(zhì)小管、側(cè)枝根管和根尖分歧)。但即便在如此極端的情況，得益于機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，細(xì)菌還是被局限與牙齒內(nèi)部，鮮有能入侵至根尖周組織內(nèi) (詳見(jiàn)根尖系列┃根尖周疾病)。
看到這里，無(wú)論是上述解剖還是組織學(xué)證據(jù)，都從不同側(cè)面支持了根管治療應(yīng)該僅局限于根管內(nèi)的觀點(diǎn)，從而保證根尖周組織不受影響，促進(jìn)病損愈合。
那么，實(shí)際的臨床試驗(yàn)又是否支持同樣的做法呢？
臨床證據(jù)
Sj?gren et al. 在1990年進(jìn)行的回顧性實(shí)驗(yàn)中，研究不同臨床因素對(duì)根管治療效果的影響，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素之一就是根尖止點(diǎn)的水平：
即使術(shù)前診斷為根尖周炎的牙齒，只要工作長(zhǎng)度離影像學(xué)根尖0-2mm時(shí)，其根管治療成功率高達(dá)94%，接近活髓牙治療的效果；反之，當(dāng)工作止點(diǎn)超出根尖孔或者離根尖孔超過(guò)2mm時(shí)，成功率分別下降到76%和68% （如上圖）。
之后，Ng et al. (2008) 針對(duì)根管治療的預(yù)后因素 (prognosis factors) 進(jìn)行了證據(jù)等級(jí) (level of evidence) 更高的前瞻性臨床研究 (prospective study)。作者摒棄了過(guò)去單純依靠影像學(xué)確定工作長(zhǎng)度的方法，改成以根測(cè)儀 (apex locator)為主，配合X片驗(yàn)證長(zhǎng)度，從而更精確地定位根尖孔。
結(jié)果同樣顯示對(duì)于根尖周炎的患牙，當(dāng)根管預(yù)備和充填在0-2mm以內(nèi)(以根測(cè)儀讀數(shù)為“0”作為對(duì)照點(diǎn)) ，才能獲得最高的成功率。
其實(shí)還有大量的臨床試驗(yàn)都得出相同的觀點(diǎn)(Strindberg 1956; Seltzer et al. 1963; Bender et al. 1964; Storms 1969; Nelson 1982; Morse et al. 1983a-c; Klevant & Eggink 1983; ?rstavik &H?rsted-Bindslev 1993)，但真正有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的只是對(duì)于感染根管的治療，然而對(duì)于活髓牙，0-2mm和大于2mm之間沒(méi)有任何區(qū)別，反而超出根尖孔的話還可能引起異物反應(yīng)，從而導(dǎo)致治療失敗 (Yusuf 1982; Nair et al. 1990; Koppang et al. 1992; Sj?gren et al. 1995)。
總結(jié)
根尖孔 (AF) 一般不與根尖頂點(diǎn) (apex) 重疊，鑒于小牙片的局限性，根測(cè)儀才是目前臨床測(cè)量工作長(zhǎng)度最可靠的方法
由于根尖狹窄 (AC) 的不確定性和多變性，使臨床上幾乎無(wú)法定位，因此沒(méi)有任何具體數(shù)字能適用于所有實(shí)際情況，臨床醫(yī)生更應(yīng)該根據(jù)具體的個(gè)案，制定恰當(dāng)?shù)墓ぷ鏖L(zhǎng)度。
通過(guò)組織學(xué)研究我們知道，即使患牙伴有根尖周暗影，根尖、側(cè)枝根管和根尖分歧中依然存在活髓組織，大部分的細(xì)菌和壞死組織還是局限于主根管內(nèi)。因此牙體牙髓醫(yī)生應(yīng)該追求的是把感染控制到閾值水平以下，以達(dá)到生物學(xué)意義上的愈合。至于能把側(cè)枝根管都徹底充填僅僅是可遇不可求的錦上添花，絕不是治療成功的必要條件。
最后，為了更好地指導(dǎo)各位臨床工作，根據(jù)大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，根尖止點(diǎn)的選擇仍然可以籠統(tǒng)地概況為：對(duì)于感染根管，工作長(zhǎng)度盡量選擇在0-2mm范圍內(nèi) (以根測(cè)儀“0”為參照)，而活髓牙的工作長(zhǎng)度即使>2mm也不會(huì)影響治療效果。最后，無(wú)論在任何情況下根管治療都不應(yīng)該超出根尖孔，破壞周圍組織。
來(lái)源：原創(chuàng) 循證根管李亨利
