病史簡介

¤6個月前，患者左上頜側切牙（22）行樁冠修復；近日，22唇側牙齦略腫，稍不適。

¤否認全身系統性疾病。

臨床檢查

¤¤口外檢查可見顳下頜關節(jié)處輕微捻發(fā)音，開口度、開口型正常，無疼痛，未見其他異常?？趦葯z查可見牙列中有部分良好的修復體，無齲壞；局部牙齦炎，探診出血，牙周探診深度不超過2mm。22唇側牙槽黏膜可見竇道（圖5.4.1a），輕微叩痛，竇道區(qū)捫痛，根尖X線片顯示牙根中部透射影，疑為樁穿孔（圖5.4.1b）。左上頜中切牙（21）和左上頜尖牙（23）對EPT和冷測試反應正常。

圖 5.4.1（a）22唇側牙槽黏膜略腫。

圖 5.4.1（b）22根尖X線片，顯示樁穿孔側方的根周透射影。

診斷和治療計劃

診斷是什么？

¤22根管治療后慢性根尖膿腫伴根管穿孔。

最可能的病因是什么？

¤最可能的病因是22牙根中部的樁穿孔導致細菌滲漏至根外，進而引起根尖膿腫。

什么是根管穿孔？

¤根管穿孔是在根管系統與牙根外表面之間形成的病理性或醫(yī)源性通路（表5.4.1）。這種通路可導致細菌滲漏至根外，進而影響根周組織的健康。

可供患者選擇的治療方案有哪些？

● 22根管再治療及修復穿孔。

● 22根管外科手術修復穿孔。

● 拔除22后，固定橋或種植義齒修復

¤¤就本病例而言，拆除現有樁冠可能引起牙折，因此不建議從根管內修復穿孔。對于根管外科手術，翻瓣后可獲得良好的手術入路，直視穿孔部位，且可保留現有修復體，因此予以推薦。這種術修復的難度在于穿孔區(qū)的抗菌封閉效果。臨床上，通常需要去除一部分樁，為穿孔修復材料提供容納空間。

¤¤在征得患者同意后，最終選擇根管外科手術修復穿孔。局麻下翻開三角形全厚黏骨膜瓣，充分暴露骨和根面；使用刮匙去除穿孔上覆蓋的肉芽組織，暴露穿孔和樁（圖5.4.2a）；使用外科專用渦輪手機配以金剛砂小球鉆，去除樁的尖端；使用超聲銼去除根管末端的牙膠，并進行根管預備（圖5.4.2b）；預備后的根管與穿孔部位使用IRM嚴密封閉（圖5.4.2c）；瓣復位、縫合固定，拍攝術后X線片（圖5.4.3a）；3天后拆線。

¤¤術后1年復查，竇道未復發(fā)，軟組織無壓痛，X線片顯示根周骨組織愈合良好（圖5.4.3b）。

圖5.4.2（a）去除肉芽組織，暴露穿孔和樁。

圖5.4.2（b）超聲銼清理根管末端。

圖5.4.2（c）根管末端和穿孔部位使用IRM封閉。

圖5.4.3（a）22術后X線片，顯示穿孔修復、根管末端充填。

圖5.4.3（b）22術后1年后復查X線片，顯示根周透射影消失。

病史簡介

¤6個月前，患者左上頜側切牙（22）行樁冠修復；近日，22唇側牙齦略腫，稍不適。

¤否認全身系統性疾病。

穿孔預后的影響因素是什么？

¤¤研究顯示，穿孔是引起根管治療失敗的重要因素。若穿孔處理不當，最終可導致牙齒喪失。穿孔預后取決于穿孔部位細菌感染的控制與再感染的預防。若已出現牙周破壞，重建牙周新附著將有助于病變愈合。穿孔預后的影響因素包括穿孔時間、穿孔部位和大小、修復材料（無刺激性）及牙周狀況

¤¤穿孔后即刻修復，可提高治療成功率；而延遲治療，將增加感染風險。對于小的穿孔，修復效果較好，尤其對于磨牙穿孔，牙周損傷和炎癥相對較小，因此預后較為理想?？傊?，穿孔大小影響抗菌封閉效果。

¤¤穿孔部位是影響穿孔預后的最重要因素。若穿孔發(fā)生于牙槽嵴頂附近，則預后不良；而發(fā)生于根分叉和根管冠1/3的穿孔，可破壞齦溝上皮附著，引起結合上皮退縮，進而迅速形成牙周袋。此外，穿孔部位也會影響治療入路和視野。一般來說，穿孔部位越靠近根尖，預后越好。

¤¤合適的穿孔修復材料，對于重建穿孔部位的良好封閉是必不可少的。穿孔部位的無菌，將有助于病變愈合。理想的穿孔修復材料應具有生物相容性、不可吸收性、誘導骨和牙骨質的再生、刺激性小及炎癥反應輕等特性。

討　論

¤¤若穿孔不加處理，可引起牙周附著喪失，最終導致牙齒喪失。掌握根管解剖和牙根長軸方向，可減少穿孔發(fā)生的幾率；而過度預備根管和樁道，可增加穿孔風險，因此應予以避免。

¤¤在本病例中，采用根管外科手術修復穿孔，是基于以下考慮：現有修復體是近期制作，且功能性和美觀性良好；患者不愿重新做冠；若拆除現有修復體，勢必削弱余留牙體結構；術中采用全厚黏骨膜瓣，可獲得最佳手術入路；最重要的是，只有通過根管外科手術，才能確定穿孔的準確位置和性質。

¤¤RM作為根管倒充填材料，治療成功率較高。研究表明，IRM具有良好的抗菌封閉性和組織相容性。另外，也可使用MTA，已證實MTA修復穿孔成功率極高。綜上，本病例預后良好