【病例分享】重型先天性中性粒細胞缺乏癥伴牙周損害
重型先天性中性粒細胞缺乏癥（severe congenital neutropenia ，SCN）是一種以骨髓和外周血中缺乏成熟中性粒細胞為特征的罕見病，中性粒細胞計數(shù)一般小于0.5×109/L，發(fā)病率為1/100萬～2/100萬[1]。患者由于缺乏中性粒細胞，抗病能力低，易反復發(fā)生嚴重的細菌及真菌感染，常因嚴重的感染在嬰幼兒期夭折。SCN患者常在出生后不久即患臍炎，可能是其首發(fā)癥狀；中耳炎、肺炎、上呼吸道和皮膚感染及肝膿腫最常見[2,3]。
SCN患者除具有較嚴重的全身癥狀外，口腔局部可表現(xiàn)為黏膜潰瘍及牙周損害。牙周病損為較常見的病變，可累及乳牙列和恒牙列，典型表現(xiàn)為快速破壞的牙周炎，牙齦紅腫出血、牙周袋形成、牙槽骨廣泛吸收、牙齒松動，最終導致牙齒早失，可伴乳牙和年輕恒牙牙齦的重度退縮[4]。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院口腔內(nèi)科接診1例SCN伴嚴重牙周損害病例，現(xiàn)報道如下。
1、病例資料
患者女性，2歲6個月，漢族，因牙齦萎縮、牙齒松動就診。
（1）既往病史：
患者1歲時因反復間斷發(fā)熱1個月曾于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒內(nèi)科就診，檢查見患者外周血白細胞為3.63×109/L，中性粒細胞絕對值為0.41×109/L；進行基因檢測后確診為先天性中性粒細胞缺乏癥，同時患者診斷為肺炎、EB病毒感染、缺鐵性貧血、直腸陰道瘺；經(jīng)抗病毒、抗炎、重組人粒細胞集落刺激因子升粒細胞治療及支持治療后病情好轉(zhuǎn)出院。就診2周前患者曾因反復發(fā)熱于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院小兒內(nèi)科住院治療。患者為足月順產(chǎn)，系第2胎，無家族史。
（2）臨床檢查：
患者重度貧血貌，頸部及雙側(cè)頜下可觸及散在腫大淋巴結(jié)，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大；腹部膨隆，稍脹，腹壁可見靜脈曲張；肝右肋下5 cm，劍突下5 cm；脾肋下4 cm；雙下肢輕度指凹性水腫；患者行稀便時陰道可見糞便流出。
口腔?？茩z查：口腔黏膜光滑，全口唇頰側(cè)牙齦重度萎縮，牙根暴露，探診易出血，牙齒表面可見齲壞及色素沉著，口腔衛(wèi)生可。遠中切角缺損，Ⅱ度松動，唇側(cè)牙齦萎縮至根中1/3伴腫脹；Ⅱ度松動，唇側(cè)牙齦萎縮至根中1/3伴腫脹；冠完整，Ⅲ度松動，唇側(cè)牙齦萎縮至根尖1/3，齦乳頭及舌側(cè)牙齦萎縮程度較唇側(cè)輕（圖1）。
圖1 重型先天性中性粒細胞缺乏癥患者口內(nèi)照片
輔助檢查：基因檢測患者基因組ELANE基因有1個雜合突變（c.640G>A ），父母及其兄均未檢測到此突變，此突變?yōu)樽园l(fā)突變；血常規(guī)：紅細胞3.13 × 1012/L，白細胞4.22 × 109/L，中性粒細胞絕對值0.48 × 109/L，血小板330×109/L，血紅蛋白83 g/L，C反應蛋白>200 mg/L，超敏C反應蛋白>5.0 mg/L。口腔X線片示牙槽骨呈廣泛性吸收達根中及牙尖1/3，遠中切角缺損，牙冠可見低密度影像（圖2）。
圖2 重型先天性中性粒細胞缺乏癥患者前牙X線片示牙槽骨廣泛性吸收
A：上頜前牙；B：下頜前牙
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血液學檢查、基因檢測結(jié)果及患者無特殊藥物、自身免疫性疾病以及惡性腫瘤性疾病等引起的繼發(fā)中性粒細胞缺乏，故本病例診斷為SCN。針對患者牙周病損，使用毛刷清潔牙齒后給予1％過氧化氫溶液沖洗、擦拭牙齦，去除口腔異味。因患者年幼，自身無法保證良好的口腔衛(wèi)生，故對其父母進行口腔護理宣教，指導患者父母手指纏繞清潔、柔軟紗布或用指套牙刷輕輕擦拭患者牙齒，去除牙菌斑，保持口腔衛(wèi)生。另外，與小兒內(nèi)科醫(yī)師溝通，建議支持治療且全身應用抗生素，以減輕全身感染及牙周炎癥，待找到合適的供體進行骨髓移植。
3個月后隨訪顯示，雖給予常規(guī)的口腔護理，但效果欠佳，已缺失。
2、討論
SCN由瑞典兒科醫(yī)師Kostmann于1956年首次報道，故又稱Kostmann綜合征，是與多種基因突變相關(guān)的遺傳異質(zhì)性疾病，與本病有關(guān)的致病基因為ELANE、AK2、HAX1、GFI1、G6PC3、WAS及CSF3R[4,5]。其中ELANE為SCN的主要致病基因，該基因位于19p13.3，單個等位基因突變足以致病，其遺傳規(guī)律為常染色體顯性遺傳。ELANE基因突變還可導致患者骨質(zhì)疏松、骨骼異常；常表現(xiàn)為患者身高較同齡人矮小、骨質(zhì)疏松、囟門閉合不全等。本例患者發(fā)病早、病史長，以反復感染為主要特點，多次血常規(guī)檢查白細胞總數(shù)均在正常范圍，而中性粒細胞絕對數(shù)均<0.5×109 c.640g="">A ）[6]，本例患者診斷明確。
重組人粒細胞集落刺激因子應用之前，約50％的SCN患者在出生后第1年死于嚴重膿毒癥。1987年使用重組人粒細胞集落刺激因子治療SCN以來，患者的預后已有很大改善，接受此種治療的患者大部分能安全度過嬰兒期。但此種治療尚不能根治SCN，長期接受治療的患者仍存在逐年增高的感染死亡率。所以造血干細胞移植仍是目前惟一有望徹底治愈SCN的方法[7]。本例患者已使用重組人粒細胞集落刺激因子升粒細胞治療及支持治療，但仍存在反復感染，目前正在尋找供體等待骨髓移植。
SCN的典型口腔表現(xiàn)為快速進展的牙周炎，牙槽骨呈廣泛性吸收，牙齒松動、早失?；颊咦陨黹L期的口腔維護及定期專業(yè)護理指導可有效防治牙周感染?？刂凭呤穷A防和治療牙周病的必要措施，本例患者存在嚴重的牙周損害，因年幼需要父母對其進行口腔衛(wèi)生護理[8]。本例患者3個月后隨訪顯示口腔護理效果欠佳，可能與缺乏中性粒細胞導致抵抗力低下有關(guān)。
來源：口腔空間
